1. Предупрежден(а) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, указанных в заявлении о предоставлении адресной социальной помощи в форме доплаты к субсидии (далее - заявление) и представленных документах.
2. Подтвердил(а) осведомленность о том, что в случае установления факта представления в заявлении и (или) документах недостоверных сведений предоставленная доплата к субсидии подлежит возмещению добровольно или в судебном порядке.
Заявление и документы от __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
принял специалист ______________/ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"____"_____________ 20___ г.".