Министру сельского хозяйства

                                        и продовольствия Ростовской области

                                        ___________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении субсидии

___________________________________________________________________________

        (полное наименование заявителя, муниципального образования)

ОГРН(ИП) __________________ дата присвоения ОГРН(ИП) ______________________

Паспорт серия _____ N ___________ кем и когда выдан _______________________

               (заполняется индивидуальным предпринимателем)

Дата рождения _____________________________________________________________

               (заполняется индивидуальным предпринимателем)

ИНН _________________________ КПП (при наличии) ___________________________

Расчетный счет N __________________________________________________________

в _________________________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

Корреспондентский счет N __________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _________________________________________

___________________________________________________________________________

Место осуществления производственной деятельности

___________________________________________________________________________

           (регион, муниципальное образование, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

Телефон (________) _____________ Факс ____________ E-mail _________________

Контактное         лицо         (Ф.И.О.,         должность,        телефон)

___________________________________________________________________________

    Прошу   предоставить   субсидию   на   возмещение   части   затрат   на

___________________________________________________________________________

                  (наименование вида субсидируемых работ)

(далее - Субсидия) в соответствии с постановлением Правительства Ростовской

области    от   12.04.2017   N   277   "О   порядке предоставления субсидий

сельскохозяйственным  товаропроизводителям  (кроме  граждан, ведущих личное

подсобное  хозяйство)  на возмещение части затрат на оплату услуг по подаче

воды  для  орошения  и  (или) затрат на оплату электроэнергии, потребляемой

внутрихозяйственными  насосными  станциями  при  подаче  воды  для орошения

сельскохозяйственных культур" в размере _________ рублей ____ копеек.

    Настоящим подтверждаю, что ____________________________________________

                                         (наименование заявителя)

    по  состоянию  на  дату  подачи  заявки  о  предоставлении Субсидии, не

является:

    иностранными  юридическими  лицами,  в  том  числе  местом  регистрации

которых  является  государство  или  территория,  включенные в утверждаемый

Министерством   финансов   Российской   Федерации   перечень  государств  и

территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в

Российской  Федерации  (далее  -  офшорные  компании),  а также российскими

юридическими  лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля прямого

или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности

превышает  25  процентов  (если  иное  не  предусмотрено  законодательством

Российской  Федерации);  при  расчете  доли  участия  офшорных  компаний  в

капитале  российского  юридического  лица  не  учитывается  прямое  и (или)

косвенное  участие  офшорных  компаний  в  капитале  публичных  акционерных

обществ  (в  том  числе  со статусом международной компании), акции которых

обращаются  на  организованных  торгах  в  Российской  Федерации,  а  также

косвенное  участие  таких  офшорных  компаний  в капитале других российских

юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных

акционерных  обществ (юридическими лицами подтверждается справкой по форме,

согласно    приложению   N   2   к   настоящему   заявлению, индивидуальные

предприниматели и крестьянские хозяйства приложение не представляют);

    получателем  средств  из  областного  бюджета,  из которого планируется

предоставление  субсидии  в  соответствии  с  правовым  актом Правительства

Ростовской   области,   на   основании   иных  нормативных  правовых  актов

Правительства    Ростовской    области    на    осуществление    работ   по

__________________________________________________________________________;

                  (наименование вида субсидируемых работ)

    лицом,  не  осуществляющим  производственную деятельность на территории

Ростовской области.

    Настоящим также сообщаю, что __________________________________________

                                          (наименование заявителя)

    не  является  лицом,  имеющим  в  году,  предшествующем  году получения

субсидии,  случаи  привлечения к ответственности за несоблюдение запрета на

выжигание  сухой травянистой растительности, стерни, пожнивных остатков (за

исключением рисовой соломы) на землях сельскохозяйственного назначения.

    Информацию  о просроченной задолженности по возврату в областной бюджет

субсидий,  бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии

с  иными  правовыми  актами,  и  иной  (неурегулированной) задолженности по

денежным  обязательствам перед Ростовской областью прилагаю (приложение N 3

к настоящему заявлению).

    Настоящим  подтверждаю  достоверность  представленных  в составе заявки

сведений     и     даю    согласие    на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной  сети "Интернет" информации об участнике

отбора.

    Опись документов прилагаю на ____ л. в 1 экз.

    В случае включения ____________________________________________________

                                    (наименование заявителя)

в  Реестр  получателей  субсидии  обязуюсь  в течение 3 рабочих дней с даты

принятия   решения   о   предоставлении  субсидии  подписать  соглашение  о

предоставлении субсидии (далее - Соглашение).

    Неподписание __________________________________________________________

                                (наименование заявителя)

Соглашения в установленный срок подтверждает отказ от заключения Соглашения

и получения субсидии.

    В  случае  неполной  выплаты  субсидии  в  связи  с уменьшением и (или)

недостаточностью     средств,     предусмотренных     местным     бюджетом,

_________________________________________________ претензий не имеет/имеет.

        (полное наименование заявителя)                (нужное подчеркнуть)

    Обязательно отметить:

    уведомление   об   отказе   в   предоставлении  государственной  услуги

осуществить:

    (выбранное отметить знаком: V)

    с  результатом рассмотрения  заявки  буду ознакомлен(-а) на официальном

    сайте минсельхозпрода области;

    уведомлением  в  МФЦ  по  месту  обращения  (возможно только при подаче

    заявления и документов в МФЦ);

    посредством ЕПГУ (возможно только при  подаче  заявления  и  документов

    посредством ЕПГУ)

___________________/______________________/________________________________

    (должность)     (подпись руководителя)            (Ф.И.О.)

м.п. (при наличии)

"___" ____________ 20___ г.

                                ИНФОРМАЦИЯ

           о руководителе, членах коллегиального исполнительного

              органа, лице, исполняющем функции единоличного

       исполнительного органа, главном бухгалтере участника отбора,

             являющегося юридическим лицом, об индивидуальном

             предпринимателе, являющемся участником отбора <*>

__________________________________ ________________________________________

      должность руководителя             (наименование организации)

или индивидуальный предприниматель

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

_______________ ___________________________________________________________

(дата рождения)          (место рождения в соответствии с данными,

                                   указанными в паспорте)

Главный бухгалтер <**> ____________________________________________________

                                     (наименование организации)

___________________________________________________________________________