_______________________________________________________
(наименование медицинской организации)
_______________________________________________________
(адрес медицинской организации)
_______________________________________________________
(ОГРН медицинской организации)
Справка медицинской организации о состоянии здоровья гражданина (для признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании в стационарной, полустационарной формах социального обслуживания, а также в форме социального обслуживания на дому)
от __________________ N ________
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Дата рождения: _____________________________ (число, месяц, год).
3. Инвалидность: да/нет (нужное подчеркнуть).
4. Адрес места жительства (места пребывания) __________________________
_______________________________________________________________________
5. Сведения о степени утраты способности либо возможности осуществлять
самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные
жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста:
5.1. степени утраты способности либо возможности осуществлять
самообслуживание:
полностью | да/нет | ||
частично | да/нет | ||
нуждается в постоянном постороннем уходе | да/нет | ||
5.2. степень передвижения:
самостоятельно | да/нет | ||
с посторонней помощью | да/нет | ||
с помощью вспомогательных средств (трость, костыль, кресло-коляска и др.) | да/нет | ||
не способен к самостоятельному передвижению | да/нет | ||
находится на постельном режиме | да/нет | ||
5.3. Способность обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста, наличия инвалидности:
может | да/нет | ||
частично | да/нет | ||
не может | да/нет | ||
м.п. ________________________/__________________________________