ФОРМА
Заявка на участие в отборе на предоставления гранта в форме субсидии некоммерческой организации, осуществляющей реализацию программы деятельности научно-образовательного центра мирового уровня | |
В соответствии с _________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия участника отбора (устав, приказ, доверенность) _________________________________________________________________ Прошу рассмотреть настоящую заявку и прилагаемые к ней документы для участия в отборе на предоставление предоставления гранта в форме субсидии некоммерческой организации, осуществляющей реализацию программ деятельности научно-образовательного центра мирового уровня. | |
Общая информация | |
Полное наименование некоммерческой организации | |
Сокращенное наименование некоммерческой организации | |
Организационно-правовая форма | |
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц | |
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) | |
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) | |
Согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об участнике отбора | |
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Код причины постановки на учет (КПП) | |
Номер расчетного счета | |
Наименование банка | |
Банковский идентификационный код (БИК) | |
Номер корреспондентского счета | |
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации | |
Почтовый адрес | |
Телефон | |
Сайт в сети Интернет | |
Адрес электронной почты | |
Наименование должности руководителя | |
Фамилия, имя, отчество руководителя | |
Численность работников | |
Численность учредителей (участников, членов) | |
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них: | |
взносы учредителей (участников, членов) | |
гранты и пожертвования юридических лиц | |
пожертвования физических лиц | |
средства, предоставленные из федерального бюджета, государственного бюджета Республики Саха (Якутия), местных бюджетов | |
доход от целевого капитала | |
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией (не более 1 стр.) | |
Информация о проекте (программе), представленном в составе заявки на участие в отборе: | |
Наименование органа управления некоммерческой организацией, утвердившего проект (программу) | |
Сроки реализации проекта (программы) | |
Сроки реализации мероприятий проекта (программы), для финансового обеспечения которых запрашивается грант | |
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (программы) | |
Запрашиваемый размер грант | |
Аннотация проекта (программы) (не более 1/3 стр.) | |
Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект (программа) (не более 1 стр.) | |
Основные цели, задачи и индикаторы проекта (программы) | |
Механизм и поэтапный план реализации проекта (программы) (последовательное перечисление основных мероприятий проекта (программы) с приведением количественных показателей и периодов их осуществления) | |
Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе | |
Информация об объединениях, участвующих в финансировании проекта | |
Дата | подпись (Ф.И.О.) |