Исполнитель | Потребитель |
наименование и фирменное наименование (при наличии) медицинской организации адрес юридического лица в пределах его места нахождения/ | (фамилия, имя и отчество (при наличии)), проживающий(ая) по адресу: (адрес места жительства, иные адреса, на которые исполнитель может направлять ответы на письменные обращения) (иные адреса, на которые исполнитель может направлять ответы на письменные обращения) |
ОГРН: (указать номер) | паспорт: (данные документа, удостоверяющего личность) |
ИНН: (указать номер) | телефон: (указать номер) |
(должность, подпись, инициалы, фамилия) | (подпись, инициалы, фамилия) |