Рекомендуемая форма
Первичное эпидемиологическое расследование
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
Адрес проживания __________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Место работы (не работает) ________________________________________________
Половой партнер (контактный по ВИЧ-инфекции) ______________________________
___________________________________________________________________________
Контакты защищенные (незащищенные) _______________________________________
Продолжительность контакта ________________________________________________
Для женщин наличие беременности ___________________________________________
Сведения о членах семьи и детях, проживающих совместно ____________________
- Ф.И.О., Дата рождения ___________________________________________________
- Ф.И.О., Дата рождения ___________________________________________________
- Ф.И.О., Дата рождения ___________________________________________________
- Ф.И.О., Дата рождения ___________________________________________________
- Ф.И.О., Дата рождения ___________________________________________________
Употребление в/в психоактивных веществ ____________________________________
Нет, да (дата последнего употребления) ____________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведена беседа (послетестовое консультирование) по профилактике
ВИЧ-инфекции среди контактных и о правилах поведения.