Форма
Министру социальной защиты населения и труда Белгородской области Ф.И.О. |
Заявление
об обеспечении санаторно-курортной путевкой
Сведения о заявителе __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Адрес: ___________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование документа ____________ серия _________ N _________________ кем и когда выдан _____________________________________________________ СНИЛС ____-____-____-____, телефон: __________________________________ |
Представитель заявителя: ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) Адрес:______________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование документа ____________ серия ___________ N ______________ кем и когда выдан ___________________________________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ___________________________________________________________ Телефон: ___________________________________________________________ |
Прошу обеспечить путевкой на санаторно-курортное лечение в учреждения,
специализирующиеся на лечении заболеваний и последствий травм спинного
мозга.
Предпочтительный период санаторно-курортного лечения __________________
___________________________________________________________________________
(указать сезон, желаемый для пребывания в санатории)
В путевке для сопровождающего лица нуждаюсь / не нуждаюсь (для
инвалидов 1 группы, военнослужащих (по показаниям), нужное подчеркнуть).
Прошу о принятом решении о постановке (отказе в постановке) в очередь
на обеспечение санаторно-курортной путевкой сообщить:
┌══‰
│ │в письменной форме по почтовому адресу:
└══…
_________________________________________________________________________;
┌══‰
│ │в форме электронного документа по адресу электронной почты:
└══…
_________________________________________________________________________.
Согласен(-на) на автоматизированную, а также без использования средств