Приложение N 1
к Порядку предоставления
протезно-ортопедических и (или)
корригирующих изделий гражданам,
постоянно (временно) проживающим на
территории Белгородской области, не
являющимся инвалидами (детьми-инвалидами)
Штамп медицинской
организации Форма
Заключение
врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости гражданина,
не являющегося инвалидом (ребенком-инвалидом), в обеспечении
протезно-ортопедическим и (или) корригирующим изделием
N ____ от "___" ____________ 20___ г.
Выдано _______________________________________, дата рождения ____________,
(Ф.И.О. указывается полностью)
Адрес постоянного (временного) места жительства: __________________________
___________________________________________________________________________
┌═══════════════════════┬════════════════════════════┬════════════════════‰
│Протезно-ортопедические│ Наименование изделия │ Отметка о │
│и корригирующие изделия│ │ нуждаемости │
│ │ │ (в строках │
│ │ │ нуждаемость │
│ │ │отмечается знаком +,│
│ │ │заверяется подписью │
│ │ │ и печатью врача) │
├═══════════════════════┼════════════════════════════┼════════════════════┤
│1. Протезы и ортезы │Ортез для грудного, │ │
│ │поясничного и крестцового │ │
│ │отделов позвоночника │ │
│ │гибкий (корсет мягкой │ │
│ │фиксации) │ │
│ ├══════════════┬═════════════┼════════════════════┤
│ │Ортез для │Левый │ │