Действующий

О внесении изменений в некоторые постановления Правительства Белгородской области и признании утратившим силу постановления Правительства Белгородской области от 5 ноября 2019 года N 472-пп



Приложение N 2
к Порядку обеспечения отдельных
категорий граждан санаторно-курортными
путевками в учреждения, расположенные
на территории Республики Крым,
специализирующиеся на лечении заболеваний
и последствий травм спинного мозга



Форма

Министру социальной защиты

населения и труда

Белгородской области

Ф.И.О.


Заявление

о компенсации за проезд к месту

санаторно-курортного лечения и обратно

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Адрес: ___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ____________ серия _________ N _________________

кем и когда выдан _____________________________________________________

СНИЛС ____-____-____-____, телефон: __________________________________

     Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

Адрес: ______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ___________ серия ________ N ________________

кем и когда выдан __________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: __________

Телефон: _________________________________________________________


    Прошу  возместить  мне  стоимость  проезда к месту санаторно-курортного

лечения в пределах Российской Федерации и обратно:

┌════‰

│    │ как   инвалиду   с   травмой   спинного  мозга, постоянно (временно)

└════…

проживающему на территории Белгородской области;

┌════‰

│    │ как сопровождающему лицу.

└════…

    Согласен(-на)  на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации обработку и использование указанных мной персональных данных.

    Перечень   действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений с

соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств

криптозащиты.

    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(-а).

    Настоящее  заявление  действует  на период до истечения сроков хранения