О внесении изменений в постановление Правительства области от 24 апреля 2006 года N 406

Начальнику Департамента строительства области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении субсидии на приобретение жилого помещения

Заявитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения: ____________________ СНИЛС: ________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: _______________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

________________________________________ код подразделения: _________________

Адрес регистрации: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

Представитель заявителя:

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

серия, номер ___________________ дата выдачи: ________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

______________________________________код подразделения: ___________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ________________

__________________________________________________________________________

Прошу предоставить мне единовременную субсидию на приобретение жилого помещения в соответствии с законом области от 15 июля 2003 года N 935-ОЗ "О гарантиях лицам, переехавшим из другой местности и замещающим государственные должности Вологодской области и должности государственной гражданской службы Вологодской области".

Совместно со мной в городе Вологде будут постоянно проживать следующие члены семьи:

1. Супруг (супруга):

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: ___________________ СНИЛС: _________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ________________________________

серия, номер ___________________ дата выдачи: ________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

______________________________________ код подразделения: ___________________

Адрес регистрации: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Ребенок (старше 14 лет):

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: ___________________ СНИЛС: _________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ________________________________

серия, номер ___________________ дата выдачи: ________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

______________________________________ код подразделения: ___________________

Адрес регистрации: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Ребенок (до 14 лет):

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: ___________________ СНИЛС: _________________________________

Номер актовой записи о регистрации: __________________ дата: __________________

кем выдан: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес регистрации: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Иные лица:

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: ___________________ СНИЛС: _________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________________

серия, номер ___________________ дата выдачи: ________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

______________________________________ код подразделения: ___________________

Адрес регистрации: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

Судебное решение о признании членом семьи: __________________________________

__________________________________________________________________________

Мне и/или членам моей семьи на праве собственности принадлежит жилое помещение, права на которое не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, и расположенное на территории города Вологды по адресу: __________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение: ____________

__________________________________________________________________________.

Я и/или члены моей семьи проживаем в квартире, расположенной на территории города Вологды по адресу: ___________________________________________________

_________________________, занятой несколькими семьями, в составе семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно.

Лицо, страдающее хроническим заболеванием:

     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: ___________________ СНИЛС: _________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ________________________________

серия, номер ___________________ дата выдачи: ________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

______________________________________ код подразделения: ___________________

Адрес регистрации: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий наличие хронического заболевания: __________________

__________________________________________________________________________

Я и/или члены моей семьи проживаем в жилом помещении, расположенном на территории города Вологды по адресу: ________________________________________, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям.

С условиями и порядком предоставления единовременной субсидии в соответствии с Положением о предоставлении единовременной субсидии на приобретение жилого помещения лицам, замещающим государственные должности области и должности государственной гражданской службы области, переехавшим из другой местности в административный центр город Вологду для исполнения обязанностей по замещаемой должности, утвержденным постановлением Правительства области от 24 апреля 2006 года N 406, ознакомлен(а) и согласен(а) их соблюдать.

Заявляю, что материальную поддержку за счет областного и (или) местного бюджетов в какой-либо форме на приобретение или строительство жилого помещения в городе Вологде, а также благоустроенное жилое помещение в городе Вологде я и члены моей семьи не получал(и).

Полноту и достоверность представленных в заявлении сведений подтверждаю.

Решения, принимаемые Департаментом строительства области в связи с настоящим заявлением, прошу направлять на адрес электронной почты, письмом по адресу, буду

получать лично, другое:

.

(нужное подчеркнуть, указать)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________________

4) ________________________________________________________________________

5) ________________________________________________________________________

6) ________________________________________________________________________

(дата)

(фамилия, инициалы заявителя)

(подпись)

Отметки должностного лица Департамента строительства области, осуществляющего прием документов: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________".