В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
детей в возрасте до 18 лет
с поражением опорно-двигательного аппарата
ФИО представителя заявителя (без сокращений) | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи | ||
Код подразделения | ||
Адрес регистрации по месту жительства представителя заявителя | Наименование региона, района | |
Наименование города, села, иного населенного пункта | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) | ||
Адрес регистрации по месту пребывания представителя заявителя | Наименование региона, района | |
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Номер телефона | +7 |
Сведения о представляемом гражданине, имеющем
право на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
ФИО представляемого гражданина (без сокращений) | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность представляемого гражданина | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи | ||
Код подразделения | ||
Адрес регистрации по месту жительства представляемого гражданина | Наименование региона, района | |
Наименование города, села, иного населенного пункта | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) | ||
Адрес регистрации по месту пребывания представляемого гражданина | Наименование региона, района | |
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |