В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
граждан, признанных малоимущими, либо граждан,
проживающих в семьях, одиноко проживающих граждан,
имеющих среднедушевой доход, не превышающий
величину прожиточного минимума трудоспособного
населения, установленную в Тюменской области
на дату обращения за протезно-ортопедическими изделиями
ФИО заявителя, представителя заявителя (без сокращений, нужное подчеркнуть) | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи | ||
Код подразделения | ||
Адрес регистрации по месту жительства | Наименование региона, района | |
Наименование города, села, иного населенного пункта | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) | ||
Адрес регистрации по месту пребывания | Наименование региона, района | |
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Номер телефона | +7 |
Сведения о представляемом гражданине, имеющем
право на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями