______________________________
(наименование Центра,
______________________________
Учреждения, Управления,
______________________________
Департамента)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе в получении протезно-ортопедических изделий
Я, ________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя
в отношении _______________________________________________________________
(указывается ФИО гражданина, в отношении которого обращается представитель)
Отказываюсь от получения протезно-ортопедических изделий:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по заявлению от ______________
по причине: _______________________________________________________________
указать причину отказа
___________________________________________________________________________
______________________ ____________________
дата подпись