ФОРМА
В ____________________________________
____________________________________
(указывается наименование
территориального управления (отдела)
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на оплату проезда
междугородным транспортом реабилитированных лиц
Я /представляемый мной гражданин/, ___________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)
без сокращений в соответствии
___________________________________________________________________________
с документом, удостоверяющим личность)
контактный телефон: _____________, электронный адрес: ____________________.
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
__________________________________________________________________________,
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес регистрации по месту пребывания: ____________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
__________________________________________________________________________,
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры,
заполняется при наличии)
адрес фактического проживания: ____________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
__________________________________________________________________________.
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, заполняется, если
заявитель /представляемый гражданин/ фактически проживает по адресу,