О внесении изменений в отдельные нормативные правовые акты

Рекомендуемая форма

СОГЛАСИЕ

НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Я,

,

(Ф.И.О. полностью)

зарегистрированная(ый) по адресу

,

(индекс и адрес регистрации согласно паспорту)

паспорт серии

N

выдан

,

.

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

Являясь законным представителем несовершеннолетнего

,

(Ф.И.О. ребенка полностью)

в соответствии с требованиями Федерального закона N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ГАУ ВО ЦППМС (далее - Оператор) на обработку моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего, включающих:

-

фамилию, имя, отчество обучающегося и его законных представителей;

-

дату рождения обучающегося и его законных представителей;

-

адрес регистрации и проживания, контактные телефоны, адреса электронной почты;

-

паспортные данные обучающегося и его законных представителей;

-

данные свидетельства о рождении обучающегося;

-

сведения о месте учебы обучающегося;

-

семейное положение обучающегося и его законных представителей;

-

сведения о состоянии здоровья обучающегося и его законных представителей;

-

сведения о месте работы (учебы) законных представителей.

Цель обработки: оказание психолого-педагогической, медицинской, социальной и консультативной помощи; ведение статистики.

Перечень действий с персональными данными: ввод, сбор, систематизация, накопление, хранение, обновление, изменение, удаление, уничтожение, использование, обезличивание, передача по внутренней сети, передача во внешние организации (лечебные, образовательные, др. организации по письменному запросу в соответствии с действующим законодательством РФ), блокирование, осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

Я проинформирован, что Оператор будет обрабатывать персональные данные как автоматизированным, так и неавтоматизированным способом обработки.

Данное Согласие действует бессрочно.

Порядок отзыва Согласия: по письменному заявлению. В случае получения письменного заявления об отзыве настоящего Согласия на обработку персональных данных, Оператор обязуется прекратить обработку персональных данных.

Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах несовершеннолетнего. Мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных.

"

"

20

г.

/

/

(подпись)