Рекомендуемая форма | ||||||||||||||||
В государственное автономное учреждение Владимирской области "Центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи" | ||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
проживающей(его) по адресу: | ||||||||||||||||
(край, область, район, населенный пункт, улица, N дома и квартиры) | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
Контактный телефон | ||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||
Я, | , | |||||||||||||||
(ФИО заявителя) | ||||||||||||||||
являюсь законным представителем (усыновителем, опекуном/попечителем, приемным родителем, патронатным воспитателем - нужное подчеркнуть) ребенка (детей) | ||||||||||||||||
(ФИО ребенка, детей) | ||||||||||||||||
на основании акта органа опеки и попечительства | ||||||||||||||||
района | области от | " | " | года | ||||||||||||
N | . | |||||||||||||||
Прошу предоставить услугу "Оказание консультативной, психологической, педагогической, юридической, социальной и иной помощи лицам, усыновившим (удочерившим) или принявшим под опеку (попечительство) ребенка". Пожелания по оказанию помощи: | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | / | / | |||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||