В департамент земельных отношений администрации города Перми от _______________________________ _________________________________ (Ф.И.О. Заявителя - физического лица, наименование, ИНН, ОГРН Заявителя - юридического лица) _________________________________ _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О. представителя Заявителя) серия _______ N __________________, выдан "___" _______________ 20___ г. _________________________________ _________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия) Паспортные данные: _________________________________ _________________________________ (указываются данные Заявителя) СНИЛС __________________________ (при наличии) Место жительства, место нахождения заявителя: 614___, город Пермь, район ___________________________ улица ___________________________ дом _____, квартира (офис) _________ Почтовый адрес, адрес электронной почты ___________________________ _________________________________ Контактные телефоны заявителя или представителя заявителя: ___________ _________________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу подготовить проект соглашения о перераспределении земельного участка площадью _________________________ кв. м, расположенного по адресу: _______________________________________________, с кадастровым номером ________________ на основании постановления администрации города Перми ___ _________________________________________________________________________. Мною выбирается следующий способ выдачи результата предоставления муниципальной услуги: | |||
доставить почтой по указанному адресу; | |||
выдать документы в МФЦ. | |||
Приложение: _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||
___________________________________ (дата, подпись Заявителя) | ___________________________________ (Ф.И.О., подпись специалиста департамента земельных отношений администрации города Перми) |