___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа ГКУ-УСЗН)
Заявление о выдаче справки о размере регионального
материнского (семейного) капитала
(его оставшейся части)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
4. Адрес места жительства _________________________________________________
(адрес места регистрации, пребывания,
фактического проживания)
___________________________________________________________________________
5. Телефон: _______________________________________________________________
6. Сведения о законном представителе или доверенном лице (подчеркнуть
нужное) ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
(адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(телефон)
7. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или