Действующий

О внесении изменений в отдельные муниципальные правовые акты в сфере предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельным категориям граждан



Приложение 1
к постановлению
мэрии города Ярославля
от 26.09.2023 N 1046



Форма


                            В территориальный отдел по социальной поддержке

                            ___________________________ района департамента

                            по социальной поддержке населения и охране

                            труда мэрии города Ярославля

                            от ___________________________________________,

                            дата рождения: _______________________________,

                            проживающего(ей) по адресу: ___________________

                            _______________________________________________

                            ______________________________________________,

                            паспорт ___________ N ________________________,

                            выдан _________________________________________

                            дата выдачи __________________________________,

                            СНИЛС или информация о страховом номере

                            индивидуального лицевого счета _______________,

                            ИНН ___________________________________________


                                 Заявление


    Прошу назначить (пересчитать) ____________ по данным __________________

__________________________________________________________________________.

    Для назначения ежемесячной выплаты предоставляю следующие документы:

N

п/п

Наименование документа

Количество экземпляров


Сведения о составе семьи

N

п/п

Ф.И.О.

Степень родства

Дата и место рождения

Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)

Документ, удостоверяющий личность

Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга

СНИЛС/ИНН


    Ранее пособие не назначалось/назначалось _____________________________.

                                                      (указать где

                                                  и по какой категории)

                                             ______________________________