Действующий

Об утверждении Административного регламента Администрации города Смоленска по предоставлению муниципальной услуги "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях" (с изменениями на 11 апреля 2024 года)

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации
города Смоленска
по предоставлению
муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

(форма)

В Администрацию города Смоленска

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________________

паспорт ___________________________________

(серия, кем и когда выдан)

__________________________________________

проживающего(щей) по адресу: _______________

__________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о принятии на учет гражданина в качестве нуждающегося

в жилом помещении

Прошу принять меня с семьей из ________ человек на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

На дату подписания настоящего заявления на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях я и члены моей семьи не состоим.

Состав семьи:

супруг (супруга) ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспортные данные: ________________________________________________________

(серия, номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорта,

__________________________________________________________________________,

дата выдачи)

зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________________________;

дети:

1) ________________________________________________________________________,

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность, - для ребенка, достигшего возраста 14 лет))

__________________________________________________________________________,

(выдано (выдан) (кем, дата выдачи))

зарегистрирован по адресу: __________________________________________________;

2) ________________________________________________________________________,

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(выдано (выдан) (кем, дата выдачи))

зарегистрирован по адресу: __________________________________________________;

3) ________________________________________________________________________,

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(выдано (выдан) (кем, дата выдачи))

зарегистрирован по адресу: __________________________________________________;

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

1) _____________________________________________________________________,

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспортные данные: ________________________________________________________

(серия, номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт,

__________________________________________________________________________,

дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________,

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспортные данные: ________________________________________________________

(серия, номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт,

__________________________________________________________________________,

дата выдачи, код подразделения)

зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________________________.

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение в случае необходимости проверки информации, указанной в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, а также свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_______________________

(фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя))

_________________

(подпись)

"___" ___________ 20__ г.

Члены семьи с заявлением согласны:

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________

(подпись)

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________

(подпись)

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________

(подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________;