Директору департамента социальной политики
администрации города Южно-Сахалинска
от _______________________________________
проживающего по адресу: __________________
__________________________________________
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты
Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в связи с
приобретением внутридомового газового оборудования.
К заявлению прилагаю:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
8. ____________________________________________________________________
Выплату прошу производить через _______________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю
согласие на обработку моих персональных данных в пределах, необходимых для
предоставления настоящей единовременной выплаты. Настоящее согласие
действует со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва в письменном
виде.
"___" _____________ 20__ год ___________________________
подпись заявителя
Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ года