(в ред. Постановления Администрации города Южно-Сахалинска от 08.11.2024 N 3725-па)
Директору Департамента
социальной политики аппарата
администрации города Южно-Сахалинска
от _______________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
документ, удостоверяющий личность
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________
(адрес проживания)
Телефон __________________________________
Адрес электронной почты __________________
СНИЛС ______________________ (при наличии)
от представителя (заполняется
в случае представления заявления
через представителя)
_________________________________________,
действующего на основании
_________________________________________,
номер, дата выдачи документа,
удостоверяющего личность,
наименование выдавшего органа
__________________________________________
проживающего по адресу:
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты