______________________________
______________________________
______________________________
Решение (уведомление)
об отказе в предоставлении
государственной услуги
Заявитель (представитель ребенка) _________________________________________
Адрес регистрации места жительства ________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги принято по
следующим основаниям:
___________________________________________________________________________
Руководитель _________________ ____________________________________________
(подпись) (расшифровка)
"___" ___________ 20__ г.
Исп. _______________
Тел. _______________