В _____________________________________
_______________________________________
(наименование комплексного центра
социального обслуживания населения
по месту жительства ребенка)
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
______________________________________,
(адрес фактического проживания)
______________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства,
контактный телефон)
_______________________________________
(наименование документа,
удостоверяющий личность)
серия ____________ N _________________,
выдан _________________________________
Заявление
о предоставлении сертификата
на оздоровление детей в санаторных сменах
организаций отдыха детей и их оздоровления
Прошу предоставить сертификат на оздоровление ребенка
__________________________________________________________________________,
(категория, родственные отношения, фамилия,
имя, отчество ребенка)
_____________ года рождения, проживающего по адресу:
__________________________________________________________________________,
свидетельство о рождении: серия ___________________ N ____________________,
выданное _________________________________________________________________.