"Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента дорожной деятельности
Воронежской области по предоставлению
государственной услуги "Заключение договора
с владельцами инженерных коммуникаций,
прокладка, перенос, переустройство и
эксплуатация которых осуществляются в
границах полосы отвода автомобильной
дороги общего пользования регионального
или межмуниципального значения"
Форма заявления о заключении дополнительного соглашения к договору о внесении изменений в договор | |
Руководителю департамента дорожной деятельности Воронежской области _________________________ (Ф.И.О. руководителя) __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ (Ф.И.О. и должность заявителя, организационно-правовая форма и наименование юридического лица, почтовый адрес с указанием индекса, контактный телефон, адрес электронной почты) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу Вас заключить дополнительное соглашение о внесении изменений в договор на прокладку (перенос, переустройство, эксплуатацию) инженерных коммуникаций от "__" ___________ _____ г. N в связи исправлением технической ошибки, допущенной при оформлении договора. | |
Приложение: - проект дополнительного соглашения к договору на ____ л. в 2 экз.; - доверенность на право представления интересов заявителя (в случае подачи заявления уполномоченным представителем заявителя) на ____ л. в 1 экз.; - иные документы. | |
Подпись заявителя Дата" | |