"Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента дорожной деятельности
Воронежской области по предоставлению
государственной услуги "Заключение договора
с владельцами инженерных коммуникаций,
прокладка, перенос, переустройство и
эксплуатация которых осуществляются в
границах полосы отвода автомобильной
дороги общего пользования регионального
или межмуниципального значения"
Форма заявления о заключении договора | ||
Руководителю департамента дорожной деятельности Воронежской области _______________________________ (Ф.И.О. руководителя) ________________________________________ ________________________________________ (Ф.И.О. и должность заявителя, организационно-правовая форма и наименование юридического лица, почтовый адрес с указанием индекса, контактный телефон, адрес электронной почты) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
Прошу Вас заключить договор на прокладку (перенос, переустройство, эксплуатацию) инженерных коммуникаций ________________________________________________________________________ (указать наименование коммуникаций) в границах полосы отвода вдоль автомобильной дороги общего пользования регионального или межмуниципального значения на участке с км ___ +___ по км ___ + ___ (право, лево) и (или) пересечением с автомобильной дорогой на км ___ + ___ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, (наименование автомобильной дороги) | ||
проходящей по территории | _____________________________________________. (наименование муниципального района) | |
Приложение: - доверенность на право представления интересов заявителя (в случае подачи заявления уполномоченным представителем заявителя) на ___ л. в 1 экз.; - иные документы. | ||
Подпись заявителя Дата" | ||