Руководителю органа социальной защиты населения ___________________________ ____________________________________ ____________________________________ от __________________________________ (полное наименование специализированной службы) ____________________________________ ____________________________________ (юридический и фактический адреса) ____________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Просим возместить стоимость услуг согласно гарантированному перечню услуг по погребению на следующих умерших граждан отдельных категорий: 1. Умершие граждане, не имеющие супруга (супруги), близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение: | |
N | Фамилия, имя, отчество умершего | Дата смерти | Дата захоронения | Номер, дата акта о захоронении | Стоимость услуг |
1 | |||||
2 | |||||
ИТОГО |
Перечисленные граждане не являлись пенсионерами и не подлежали обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти. 2. Мертворожденные дети по истечении 154 дней беременности, не имеющие близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение: |
N | Фамилия, имя, отчество умершего | Дата смерти | Дата захоронения | Номер, дата акта о захоронении | Стоимость услуг |
1 | |||||
2 | |||||
ИТОГО |
3. Умершие граждане, личность которых не установлена органами внутренних дел: |
N | Фамилия, имя, отчество умершего | Дата смерти | Дата захоронения | Номер, дата акта о захоронении | Стоимость услуг |
1 | Неизвестный | ||||
2 | Неизвестный | ||||
ИТОГО |
Приложение: справки о смерти (для детей - справка о рождении) - ______ штук. Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем. Против проверки представленных сведений не возражаем. Предупреждены об ответственности за представление ложных сведений. | ||||
Руководитель специализированной службы по вопросам похоронного дела | ||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |||
Место печати | ||||
"___" __________ 20___ г. | ||||
--------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) | ||||
РАСПИСКА О ПРИЕМЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ВЫПЛАТУ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ | ||||
Заявление ________________________________________ принято и зарегистрировано | ||||
(фамилия, инициалы заявителя) | ||||
в Журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение под N ______. | ||||
_________________________ (должность лица, принявшего заявление) | ________________ (подпись) | ________________________ (фамилия, инициалы) | ||
"___" ___________ 20__ г. | ||||