Об утверждении Модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемой в Республике Крым (с изменениями на 20 декабря 2023 года)

Отчет

о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

за _______________ 20__ г.

(месяц)

N

(дата составления)

Поставщик социальных услуг:

(наименование организации)

Получатель социальных услуг по уходу:

(ФИО)

Дополнение к индивидуальной программе от

N

1. Отчет помощника по уходу:

(ФИО)

1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода

1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)

1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)

Наименование <1>

Общее количество

1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) __________________________________________________________________

Помощник по уходу:

Получатель социальных услуг по уходу:

(подпись)

(ФИО)

(подпись)

(ФИО)

2. Отчет помощника по уходу <2>:

(ФИО)

2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода

2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)

2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)

Наименование <3>

Общее количество

2.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при наличии) __________________________________________________________________

Помощник по уходу:

Получатель социальных услуг по уходу:

(подпись)

(ФИО)

(подпись)

(ФИО)

Организатор ухода:

(подпись)

(ФИО)

М.П.

(дата составления дополнения к ИППСУ)