АНКЕТА-ОПРОСНИК ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ ГРАЖДАНИНА В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ В СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГАХ ПО УХОДУ
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | |||||||||||||||||||
1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ | ||||||||||||||||||||||
1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||||||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||||||
ФАМИЛИЯ | ИМЯ | ОТЧЕСТВО | ||||||||||||||||||||
ДАТА РОЖДЕНИЯ | МЕСТО РОЖДЕНИЯ | ПОЛ | ||||||||||||||||||||
__.__.____ | ||||||||||||||||||||||
МУЖ | ЖЕН | |||||||||||||||||||||
СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | НОМЕР СНИЛС | НОМЕР ПОЛИСА ОМС | ||||||||||||||||||||
1.2. АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (ПРЕБЫВАНИЯ) | ||||||||||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||||||
СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН | |||||||||||||||||||||
НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ | УЛИЦА (КВАРТАЛ) | |||||||||||||||||||||
ДОМ | СТРОЕНИЕ | КОРПУС | КВАРТИРА | |||||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | |||||||||||||||||||
1.3. ГРАЖДАНСТВО | ||||||||||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||||||
ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА | ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
1.4. ЯЗЫК | ||||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | ||||||||||||||||||||||
РОДНОЙ ЯЗЫК | ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ | ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ | ||||||||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||||||||
1.5. ОБРАЗОВАНИЕ | ||||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||||||||||
НЕ ОБУЧАЛСЯ | ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | |||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||
ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ | ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ | |||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||
ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||||
1.6. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ | ||||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||||||||||
ПРЕКРАТИЛ | НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ | ОСУЩЕСТВЛЯЕТ | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | |||||||||||||||||||
1.7. ПРАВОВОЙ СТАТУС | ||||||||||||||||||||||
Записано со слов устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||||||||||
ДЕЕСПОСОБНЫЙ | ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ | НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА | |||||||||||||||||||
__.__.____ | ||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
БЕЗРАБОТНЫЙ | ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ | |||||||||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||||||||
1.8. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС | ||||||||||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||||||
ИНВАЛИД I ГРУППЫ | ИНВАЛИД II ГРУППЫ | ИНВАЛИД III ГРУППЫ | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ИНВАЛИД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ | ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ | ВЕТЕРАН ТРУДА | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ | ЛИЦО ИЗ ИХ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ | |||||||||||||||||||||
ДА | ДА | |||||||||||||||||||||
ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||||
1.8.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ | ||||||||||||||||||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | |||||||||||||||||||
__.__.____ | до __.__.____ | |||||||||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | |||||||||||||||||||
1.8.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ | ||||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||||||||||||||
ОБЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ | ИНВАЛИДНОСТЬ С ДЕТСТВА | ИНЫЕ ПРИЧИНЫ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | |||||||||||||||||||||
1.8.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА/ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА | ||||||||||||||||||||||
ДАТА ВЫДАЧИ | НОМЕР | СРОК ДЕЙСТВИЯ | НЕ ВЫДАВАЛАСЬ | |||||||||||||||||||
__.__.____ | до __.__.____ | |||||||||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||||||||
1.8.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА | ||||||||||||||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||||||
СПОСОБНОСТЬ | 1 СТЕПЕНЬ | 2 СТЕПЕНЬ | 3 СТЕПЕНЬ | |||||||||||||||||||
К САМООБСЛУЖИВАНИЮ | ||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
К ПЕРЕДВИЖЕНИЮ | ||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
К ОРИЕНТАЦИИ | ||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
К ОБЩЕНИЮ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||||
К ОБУЧЕНИЮ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||||
К ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||||
К КОНТРОЛЮ ЗА СВОИМ ПОВЕДЕНИЕМ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||||
1.9. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ | |||||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||||||
ХОЛОСТ (НЕ ЗАМУЖЕМ) | ЖЕНАТ (ЗАМУЖЕМ) | РАЗВЕДЕН (РАЗВЕДЕНА) | ВДОВЕЦ (ВДОВА) | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | ||||||||||||||||||||
1.10. ПРОЖИВАНИЕ | |||||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | |||||||||||||||||||||||
ОДИН (ОДНА) | С СУПРУГОМ (СУПРУГОЙ) | С ДЕТЬМИ (С ОДНИМ РЕБЕНКОМ) | С РОДИТЕЛЯМИ (С ОДНИМ РОДИТЕЛЕМ) | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
С ОПЕКУНОМ (В СЕМЬЕ ОПЕКУНА) | С РОДСТВЕННИКОМ (В СЕМЬЕ РОДСТВЕННИКА) | С ИНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ (В СЕМЬЕ ИНОГО ЧЕЛОВЕКА) | В ПРИЕМНОЙ СЕМЬЕ | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
2. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ) | |||||||||||||||||||||||
2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | |||||||||||||||||||||||
ЖИЛОЙ ДОМ | ЧАСТЬ ЖИЛОГО ДОМА | КВАРТИРА | ЧАСТЬ КВАРТИРЫ | КОМНАТА | |||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||
2.2. СПЕЦИФИКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||||||||||||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано) | Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||||||||||||||
ВЕТХОЕ (ИМЕЮЩЕЕ ВЫСОКУЮ СТЕПЕНЬ ИЗНОСА) | АВАРИЙНОЕ (ПОДЛЕЖАЩЕЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЛИ СНОСУ) | НАЛИЧИЕ ТРЕЩИН, ПРОЛОМОВ | |||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||||
ПОДТВЕРЖДАЮЩИЙ ДОКУМЕНТ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||||||||||||
2.3. ДОСТУПНОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | |||||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании наблюдения (согласовано) | ||||||||||||||||||||||
НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ НА ТЕРРИТОРИЮ | НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ НА ТЕРРИТОРИИ | НАЛИЧИЕ СОБАКИ НА ТЕРРИТОРИИ | |||||||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||||
НАЛИЧИЕ ПАНДУСА У ПОДЪЕЗДА | НАЛИЧИЕ ДОМОФОНА ПРИ ВХОДЕ В ПОДЪЕЗД | НАЛИЧИЕ ОХРАНЫ (КОНСЬЕРЖА) В ПОДЪЕЗДЕ | |||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||||
НАЛИЧИЕ ПАНДУСА В ПОДЪЕЗДЕ | НАЛИЧИЕ ЛИФТА | НАЛИЧИЕ ЗАПОРНЫХ УСТРОЙСТВ НА ЭТАЖЕ | |||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||||
ПОДЪЕЗД (УКАЗАТЬ) | ЭТАЖ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||||
2.4. УДАЛЕННОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ОТ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ (КМ) | |||||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании наблюдения (согласовано) | ||||||||||||||||||||||
ОТ ПОЛИКЛИНИКИ | ОТ АПТЕКИ | ОТ МАГАЗИНА | ОТ ОСТАНОВКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ТРАНСПОРТА | ||||||||||||||||||||
ОТ ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ОТ ПОЧТОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ | ОТ БАНКА | ОТ ОРГАНИЗАЦИИ БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ||||||||||||||||||||
3. СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД | |||||||||||||||||||||||
Внесено на основании соответствующего запроса | |||||||||||||||||||||||
РАЗМЕР СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА (РУБ.) | |||||||||||||||||||||||
4. НАЛИЧИЕ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ БЕСПЛАТНО | |||||||||||||||||||||||
ОСНОВАНИЯ ИМЕЮТСЯ | ОСНОВАНИЙ НЕ ИМЕЕТСЯ | ||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А | ||||||||||||||||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ УХУДШАЮТ ИЛИ МОГУТ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ | |||||||||||||||||||||||
УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ | |||||||||||||||||||||||
ПОЛНАЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ УТРАТА СПОСОБНОСТИ ЛИБО ВОЗМОЖНОСТИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ | |||||||||||||||||||||||
ДА | |||||||||||||||||||||||
НАЛИЧИЕ В СЕМЬЕ ИНВАЛИДА ИЛИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА ИЛИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ | |||||||||||||||||||||||
ДА | |||||||||||||||||||||||
НАЛИЧИЕ РЕБЕНКА ИЛИ ДЕТЕЙ (В ТОМ ЧИСЛЕ НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ), ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРУДНОСТИ В СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ | |||||||||||||||||||||||
ДА | |||||||||||||||||||||||
ОТСУТСТВИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА (В ТОМ ЧИСЛЕ ВРЕМЕННОГО) ЗА ИНВАЛИДОМ, РЕБЕНКОМ, ДЕТЬМИ, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЕ ПОПЕЧЕНИЯ НАД НИМИ | |||||||||||||||||||||||
ДА | |||||||||||||||||||||||
НАЛИЧИЕ ВНУТРИСЕМЕЙНОГО КОНФЛИКТА, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЛИЦАМИ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ИЛИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ЛИЦАМИ, ИМЕЮЩИМИ ПРИСТРАСТИЕ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ, ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НАЛИЧИЕ НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ | |||||||||||||||||||||||
ДА | |||||||||||||||||||||||
ОТСУТСТВИЕ РАБОТЫ И СРЕДСТВ К СУЩЕСТВОВАНИЮ | |||||||||||||||||||||||
ДА | |||||||||||||||||||||||
ОТСУТСТВИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА, В ТОМ ЧИСЛЕ У ЛИЦА, НЕ ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ДВАДЦАТИ ТРЕХ ЛЕТ И ЗАВЕРШИВШЕГО ПРЕБЫВАНИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ | |||||||||||||||||||||||
ДА | |||||||||||||||||||||||
НАЛИЧИЕ ИНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИЗНАНЫ УХУДШАЮЩИМИ ИЛИ СПОСОБНЫМИ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАН | |||||||||||||||||||||||
ДА | |||||||||||||||||||||||
ИМЕЮТСЯ ИНЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б | ||||||||||||||||||||
1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ | |||||||||||||||||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано) | |||||||||||||||||||||||
1.1. НАЛИЧИЕ ДОСТУПНОЙ СРЕДЫ | |||||||||||||||||||||||
ПАНДУС | ПОДЪЕМНИК | ПОРУЧНИ | |||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||||
ПАССАЖИРСКИЙ ЛИФТ | ПАССАЖИРСКО-ГРУЗОВОЙ ЛИФТ | РАСШИРЕННЫЕ ДВЕРНЫЕ ПРОЕМЫ | |||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
ИНОЕ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||||||||
1.2. КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО | ||||||||||||||||||||||||||
ВИД | ЦЕНТРАЛЬНОЕ | АВТОНОМНОЕ | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||||||||||||||||
ОТОПЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||
ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||
ГАЗОСНАБЖЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||
ВОДОСНАБЖЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||
ВОДООТВЕДЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||
СБОР БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||||||||
1.3. ОСОБЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||||||||||||||||||||
1.3.1. НАЛИЧИЕ ТУАЛЕТА | ||||||||||||||||||||||||||
В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (СТАЦИОНАРНЫЙ) | В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (ПЕРЕНОСНОЙ) | ВНЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б | |||||||||||||||||||||||
1.3.2. НАЛИЧИЕ МЕСТА ДЛЯ КУПАНИЯ | ||||||||||||||||||||||||||
ДУШ | ВАННА | БАНЯ | ИНОЕ МЕСТО | ОТСУТСТВУЕТ | ||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||
1.3.3. НАЛИЧИЕ КУХОННОЙ ПЛИТЫ | ||||||||||||||||||||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||||||||||||||||||
ГАЗОВАЯ | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
ИНДУКЦИОННАЯ | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
ЧУГУННАЯ ПЕЧНАЯ | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
НА ЧЕМ ГОТОВИТСЯ ГОРЯЧАЯ ПИЩА (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||||||||
1.3.4. НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ЭЛЕКТРОПРИБОРОВ | ||||||||||||||||||||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||||||||||||||||||
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА АВТОМАТИЧЕСКАЯ | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
СТИРАЛЬНАЯ МАШИНА ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКАЯ | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
ТЕЛЕВИЗОР | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
ПЫЛЕСОС | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
ХОЛОДИЛЬНИК | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
МИКРОВОЛНОВАЯ ПЕЧЬ | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
МУЛЬТИВАРКА/ПАРОВАРКА | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
ЭЛЕКТРОПЛИТКА | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ЧАЙНИК | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б | |||||||||||||||||||||||
1.3.5. НАЛИЧИЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕДМЕТОВ МЕБЕЛИ И БЫТА, ИНЫХ ВЕЩЕЙ | ||||||||||||||||||||||||||
ВИД | ИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | НЕИСПРАВНОЕ СОСТОЯНИЕ | ОТСУТСТВУЕТ | |||||||||||||||||||||||
ПОСУДА ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПИЩИ | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
ПОСУДА И СТОЛОВЫЕ ПРИБОРЫ ДЛЯ ПРИЕМА ПИЩИ | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
КРОВАТЬ (ИНОЕ СПАЛЬНОЕ МЕСТО) | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
ШКАФ | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
СТОЛ | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
СТУЛ | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
КОМПЬЮТЕР | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
ПЛАНШЕТ (СМАРТФОН) | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
ДОСТУП В СЕТЬ "ИНТЕРНЕТ" | ||||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
1.3.6. ПОЖАРООПАСНОСТЬ, ТРАВМООПАСНОСТЬ, САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||||||||||||||||||||||
НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) ЭЛЕКТРОПРОВОДКА | НЕИСПРАВНЫЕ (ПОЖАРООПАСНЫЕ) ЭЛЕКТРОПРИБОРЫ | НЕИСПРАВНАЯ (ПОЖАРООПАСНАЯ) КУХОННАЯ ПЛИТА | ||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
ТРАВМООПАСНОЕ ПОТОЛОЧНОЕ ПОКРЫТИЕ | ТРАВМООПАСНОЕ НАПОЛЬНОЕ ПОКРЫТИЕ | ТРАВМООПАСНЫЕ СТУПЕНИ | ||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ ДВЕРИ | НЕЗАКРЫВАЮЩИЕСЯ (РАЗБИТЫЕ) ОКНА | ТРАВМООПАСНАЯ (ПРОТЕКАЮЩАЯ) КРЫША | ||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
ВЛАЖНОСТЬ | ГРИБОК | НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ | ||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б | |||||||||||||||||||||||
ЗАХЛАМЛЕННОСТЬ | ЗАМУСОРЕННОСТЬ | ЗАГРЯЗНЕННОСТЬ | ||||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||
НАЛИЧИЕ НАСЕКОМЫХ | НАЛИЧИЕ ГРЫЗУНОВ | НАЛИЧИЕ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ | ||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||
ИНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||||||
1.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ | ||||||||||||||||||||||||
НАЛИЧИЕ БАЛКОНА (ЛОДЖИИ) | НАЛИЧИЕ ДВОРА В ЧАСТНОМ СЕКТОРЕ | ОБЩЕЕ ЧИСЛО ПРОЖИВАЮЩИХ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | |||||||||||||||||||||||
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО КОМНАТ (УКАЗАТЬ) | НАЛИЧИЕ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ | ПЛОЩАДЬ ЛИЧНОЙ КОМНАТЫ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||||||||||
2. БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||
Записано со слов устного согласия | Отказано в предоставлении информации | |||||||||||||||||||||||
2.1. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА | ||||||||||||||||||||||||
СТЕПЕНЬ РОДСТВА | СТЕПЕНЬ РОДСТВА | |||||||||||||||||||||||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | |||||||||||||||||||||||
ИМЯ | ИМЯ | |||||||||||||||||||||||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | |||||||||||||||||||||||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | |||||||||||||||||||||||
2.2. СВЕДЕНИЯ О ОБ ИНЫХ ГРАЖДАНАХ, УЧАСТВУЮЩИХ В ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА | ||||||||||||||||||||||||
КАТЕГОРИЯ | КАТЕГОРИЯ | |||||||||||||||||||||||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | |||||||||||||||||||||||
ИМЯ | ИМЯ | |||||||||||||||||||||||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | |||||||||||||||||||||||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | |||||||||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б | |||||||||||||||||||||
2.3. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ ГРАЖДАНИНУ | ||||||||||||||||||||||||
КАТЕГОРИЯ | КАТЕГОРИЯ | |||||||||||||||||||||||
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ | НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ | |||||||||||||||||||||||
ФАМИЛИЯ | ФАМИЛИЯ | |||||||||||||||||||||||
ИМЯ | ИМЯ | |||||||||||||||||||||||
ОТЧЕСТВО | ОТЧЕСТВО | |||||||||||||||||||||||
КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | |||||||||||||||||||||||
ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) | ВИДЫ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||||||||||||
2.4. ОСНОВНОЕ КОНТАКТНОЕ ЛИЦО (ИЗ УКАЗАННЫХ ВЫШЕ) | ||||||||||||||||||||||||
ОТСУТСТВУЕТ | ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО | КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН | ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА | |||||||||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||||||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НУЖДАЕМОСТИ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ И ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ||||||||||||||||||||||||
УСТАНОВЛЕНО НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ | ||||||||||||||||||||||||
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ | ||||||||||||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||||||||||
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ||||||||||||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||||||||||
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ И СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ||||||||||||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||||||||||
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | ||||||||||||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||||||||||
СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ | ||||||||||||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||||||||||
СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ | ||||||||||||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||||||||||
1. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ | ||||||||||||||||||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано) | ||||||||||||||||||||||||
1.1. ДЫХАНИЕ | ||||||||||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б | |||||||||||||||||||||
ДЫШИТ САМОСТОЯТЕЛЬНО | НУЖДАЕТСЯ В ИНГАЛЯЦИЯХ | ТРЕБУЕТСЯ КИСЛОРОД | ТРАХЕОСТОМИЯ | |||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||||
1.2. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ | ||||||||||||||||||||||||
В НОРМЕ | СЫПЬ, ПОКРАСНЕНИЕ | ГЕМАТОМЫ, РАНЫ | ПРОЛЕЖНИ | |||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||||
МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||||||
1.3. ЗРЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||
В НОРМЕ | В НОРМЕ С ОЧКАМИ (ЛИНЗАМИ) | СНИЖЕНО | ПОТЕРЯНО | |||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||||
ОЧКИ (ЛИНЗЫ) ИСПОЛЬЗУЮТСЯ | ОЧКИ (ЛИНЗЫ) НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | |||||||||||||||||||||||
1.4. СЛУХ | ||||||||||||||||||||||||
В НОРМЕ | В НОРМЕ СО СЛУХОВЫМ АППАРАТОМ | СНИЖЕН | ПОТЕРЯН | |||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||||
СЛУХОВОЙ АППАРАТ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | СЛУХОВОЙ АППАРАТ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | |||||||||||||||||||||||
1.5. ПОЛОСТЬ РТА (ЗУБЫ) | ||||||||||||||||||||||||
ИМЕЮТСЯ ЗУБЫ | ИМЕЮТСЯ ПРОТЕЗЫ | ОТСУТСТВУЮТ ЗУБЫ | ||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||
1.6. МАССА ТЕЛА | ||||||||||||||||||||||||
В НОРМЕ | ИЗБЫТОЧНАЯ | НЕДОСТАТОЧНАЯ | ||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||
1.7. НАЛИЧИЕ ПАДЕНИЙ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА | ||||||||||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б | |||||||||||||||||||||
НЕ БЫЛО | БЫЛИ РЕДКО (1 - 2 РАЗА) | БЫЛИ ЧАСТО (3 - 6 РАЗ) | ||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||
1.8. НАЛИЧИЕ БОЛЕЙ | ||||||||||||||||||||||||
ПОСТОЯННЫЕ | ПЕРИОДИЧЕСКИЕ | РЕДКИЕ | ОТСУТСТВУЮТ | |||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||||
ЛОКАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||||||
1.9. НАЛИЧИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ | ||||||||||||||||||||||||
НЕ ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ | ПРЕПЯТСТВУЮТ ОБЩЕНИЮ | ОТСУТСТВУЮТ | ||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||||
ВЛАДЕНИЕ НАВЫКАМИ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ИЛИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КОММУНИКАЦИИ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||||||
1.10. НАЛИЧИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ | |||||||||||||||||||||||
ЧАСТЫЕ | ПЕРИОДИЧЕСКИЕ | РЕДКИЕ | ОТСУТСТВУЮТ | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ЧТО ВЫЗЫВАЕТ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||||||||||||
1.11. НАЛИЧИЕ ПРОТЕЗОВ | |||||||||||||||||||||||
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ | НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ | ИНЫЕ (УКАЗАТЬ) | ОТСУТСТВУЮТ | ||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | |||||||||||||||||||||
1.12. НАЛИЧИЕ ЗОНДОВ (КАТЕТЕРОВ), СТОМ | |||||||||||||||||||||||
В ЖЕЛУДКЕ | В КИШЕЧНИКЕ | В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ | В ИНОМ МЕСТЕ (УКАЗАТЬ) | ОТСУТСТВУЮТ | |||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ | |||||||||||||||||||||||
2.1. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ | |||||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | |||||||||||||||||||||||
ВИД | ДАТА ПРОВЕДЕНИЯ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК В | ||||||||||||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА ИЛИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ | |||||||||||||||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА СПЕЦИАЛИСТА (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ | |||||||||||||||||||||||
ПОСЛЕДНИЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОСМОТР | |||||||||||||||||||||||
ПОСЛЕДНЯЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ) | |||||||||||||||||||||||
ПОСЛЕДНИЙ ПРИЕЗД СКОРОЙ ПОМОЩИ (УКАЗАТЬ ПРИЧИНУ) | |||||||||||||||||||||||
МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩАЯ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ, В КОТОРОЙ ОБСЛУЖИВАЕТСЯ ГРАЖДАНИН (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||||||||||||
2.2. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ СТАТУСАХ | |||||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | |||||||||||||||||||||||
ВИД | ПОДТВЕРЖДЕНИЕ | С КАКОГО ВРЕМЕНИ (УКАЗАТЬ) | |||||||||||||||||||||
НАХОДИТСЯ НА ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ | |||||||||||||||||||||||
ДА | |||||||||||||||||||||||
ИМЕЕТ СТАТУС ПАЛЛИАТИВНОГО ПАЦИЕНТА | |||||||||||||||||||||||
ДА | |||||||||||||||||||||||
ГРУППА ЗДОРОВЬЯ (УКАЗАТЬ) | ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||||||||
3. ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ | |||||||||||||||||||||||
Записано со слов устного согласия (согласовано) | Внесено на основании наблюдения | ||||||||||||||||||||||
ВИД | ИМЕЕТСЯ В НАЛИЧИИ | ПОЛУЧЕНО ПО ИПРА | НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ | НЕИСПРАВНО | |||||||||||||||||||
КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
КРОВАТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК В | ||||||||||||||||||||
БОКОВОЕ ОГРАЖДЕНИЕ ДЛЯ КРОВАТИ (СОВМЕСТИМОЕ С КРОВАТЬЮ) | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ТРУБЧАТЫЙ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВЫЙ МАТРАЦ ЯЧЕИСТЫЙ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ПРОТИВОПРОЛЕЖНЕВАЯ ПОДУШКА ДЛЯ СИДЕНИЯ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ПОДУШКА ДЛЯ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ/ВАЛИК | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ЛЕСТНИЦА ДЛЯ ПОДЪЕМА БОЛЬНОГО С ЖЕСТКИМИ ПЕРЕКЛАДИНАМИ, 4-СТУПЕНЧАТАЯ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ДИСК ПОВОРОТНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ОПОРА ПОД СПИНУ/ОПОРА ДЛЯ СИДЕНЬЯ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
СКОЛЬЗЯЩАЯ ПРОСТЫНЬ/СКОЛЬЗЯЩИЙ РУКАВ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
СКОЛЬЗЯЩАЯ ДОСКА ДЛЯ ПЕРЕСАЖИВАНИЯ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ПРИКРОВАТНЫЙ СТОЛИК | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ПОРУЧЕНЬ ПРИКРОВАТНЫЙ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ПОЯС ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ ДЛЯ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ/ПОЯС-РЕМЕНЬ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ХОДУНКИ-ОПОРЫ/ХОДУНКИ-ШАГАЮЩИЕ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ПОДНОС С ФИКСАТОРОМ ДЛЯ УСТАНОВКИ НА ХОДУНКИ (СОВМЕСТИМЫЙ С ХОДУНКАМИ) | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ТРОСТЬ ОПОРНАЯ/ТРОСТЬ МНОГООПОРНАЯ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
КОСТЫЛИ ПОДМЫШЕЧНЫЕ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК В | ||||||||||||||||||||
КОСТЫЛИ С ОПОРОЙ ПОД ЛОКОТЬ С УСТРОЙСТВОМ ПРОТИВОСКОЛЬЖЕНИЯ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ КОМНАТНАЯ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ПРОГУЛОЧНАЯ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
КРЕСЛО-КОЛЯСКА С РУЧНЫМ ПРИВОДОМ ДЛЯ ЛИЦ С БОЛЬШИМ ВЕСОМ КОМНАТНАЯ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
КРЕСЛО-СТУЛ С САНИТАРНЫМ ОСНАЩЕНИЕМ/КРЕСЛО-ТУАЛЕТ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
НАСАДКА НА УНИТАЗ С ПОРУЧНЕМ | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
ОПОРА ДЛЯ ТУАЛЕТА/ПОРУЧЕНЬ ДЛЯ ТУАЛЕТА | |||||||||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | ||||||||||||||||||||
СТУПЕНЬКИ С ПОРУЧНЕМ/СТУПЕНЬКИ БЕЗ ПОРУЧНЯ | ||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||
СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННОЙ/СИДЕНЬЕ ДЛЯ ВАННОЙ ПОВОРОТНОЕ | ||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||
СТУЛ/ТАБУРЕТ ДЛЯ МЫТЬЯ В ВАННЕ (ДУШЕ) | ||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||
ВАННА-ПРОСТЫНЯ ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ | ||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||
ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ КАРКАСНАЯ | ||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||
ВАННА ДЛЯ МЫТЬЯ В ПОСТЕЛИ НАДУВНАЯ | ||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||
ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ/ВАННОЧКА ДЛЯ МЫТЬЯ ГОЛОВЫ НАДУВНАЯ | ||||||||||||||||
ДА | ДА | ДА | ДА | |||||||||||||
ИНОЕ (УКАЗАТЬ) | ||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК В | |||||||||||||
4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ | ||||||||||||||||
ОЦЕНИВАЕМЫЕ ДЕЙСТВИЯ | ОЦЕНОЧНАЯ ШКАЛА (БАЛЛЫ) | |||||||||||||||
ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ, СОБЛЮДАЯ УСЛОВИЯ: | ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО (НЕАДЕКВАТНО), ИЛИ НЕРЕГУЛЯРНО, ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ (ЧАСТИЧНО), ИЛИ ЗА НЕНОРМАТИВНОЕ ВРЕМЯ (НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ТРИ ИЗ ЧЕТЫРЕХ УСЛОВИЙ) | НЕ ВЫПОЛНЯЕТ ДЕЙСТВИЯ (ВСЕ ЧЕТЫРЕ УСЛОВИЯ НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ) | ||||||||||||||
1. ПРАВИЛЬНО (АДЕКВАТНО) | ||||||||||||||||
2. РЕГУЛЯРНО (ПРИВЫЧНО), | ||||||||||||||||
3. ПОЛНОСТЬЮ | ||||||||||||||||
4. НОРМАТИВНО (ПО ВРЕМЕНИ) | ||||||||||||||||
ГОТОВИТЬ ГОРЯЧУЮ ПИЩУ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||||
ОТКРЫВАТЬ УПАКОВКИ, НАРЕЗАТЬ НА КУСКИ, РАЗОГРЕВАТЬ ГОТОВУЮ ЕДУ, РАСКЛАДЫВАТЬ НА ТАРЕЛКИ, ПОДАВАТЬ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
ЕСТЬ, ПОЛЬЗУЯСЬ СТОЛОВЫМИ ПРИБОРАМИ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
ПИТЬ, УДЕРЖИВАЯ СТАКАН (ЧАШКУ) РУКОЙ (РУКАМИ) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
НАДЕВАТЬ И СНИМАТЬ ОДЕЖДУ И ОБУВЬ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ УТРЕННИЙ И ВЕЧЕРНИЙ ТУАЛЕТ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
МЫТЬСЯ (В ВАННОЙ КОМНАТЕ, В ДУШЕ, БАНЕ, ИНОМ ПРИСПОСОБЛЕННОМ МЕСТЕ) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
КОНТРОЛИРОВАТЬ МОЧЕИСПУСКАНИЕ И (ИЛИ) ДЕФЕКАЦИЮ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ТУАЛЕТОМ (АБСОРБИРУЮЩИМ БЕЛЬЕМ) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ГИГИЕНУ ПОСЛЕ ОПОРОЖНЕНИЯ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК В | |||||||||||||
МЕНЯТЬ ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА, ЛОЖИТЬСЯ, САДИТЬСЯ, ВСТАВАТЬ С КРОВАТИ НА НОГИ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||||
ПЕРЕСАЖИВАТЬСЯ С КРОВАТИ НА СТУЛ (КРЕСЛО, КРЕСЛО-КОЛЯСКУ, ДИВАН) И ОБРАТНО, СИДЕТЬ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||||
ПЕРЕДВИГАТЬСЯ ПО ДОМУ БЕЗ ИЛИ С ПОМОЩЬЮ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (ИНЫХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЙ) | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||||
ВЫХОДИТЬ НА УЛИЦУ, ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ОБЩЕСТВЕННЫМ ТРАНСПОРТОМ, УЕЗЖАТЬ ИЗ ДОМА И ВОЗВРАЩАТЬСЯ ОБРАТНО | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||||
ПОНИМАТЬ ОБРАЩЕННУЮ РЕЧЬ, ПОНЯТНО ИЗЛАГАТЬ МЫСЛИ В ДОСТУПНОЙ ФОРМЕ, ИСПОЛЬЗУЯ РЕЧЬ, ЖЕСТЫ, МИМИКУ, ПИСЬМО, КАРТИНКИ | 0 | 2 | 4 | |||||||||||||
ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ ВО ВРЕМЕНИ И ОКРУЖАЮЩЕЙ ОБСТАНОВКЕ (МЕСТЕ) | 0 | 2 | 4 | |||||||||||||
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЛИЧНУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ, ПОДДЕРЖИВАТЬ | 0 | 2 | 4 | |||||||||||||
ЗДОРОВЬЕ, ИЗБЕГАТЬ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ УГРОЗ | ||||||||||||||||
ОБЕСПЕЧИВАТЬ СВОЙ ДОСУГ, ЗАНИМАТЬСЯ ЛЮБЫМ РУЧНЫМ ТРУДОМ | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
ПОДДЕРЖИВАТЬ МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ (РОДСТВЕННЫЕ, ТОВАРИЩЕСКИЕ, ПРИЯТЕЛЬСКИЕ, ДРУЖЕСКИЕ) | 0 | 1 | 2 | |||||||||||||
ОБЕСПЕЧИВАТЬ ЧИСТОТУ И ПОРЯДОК В ДОМЕ, СТИРАТЬ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||||
СОВЕРШАТЬ ПОКУПКИ | 0 | 1,5 | 3 | |||||||||||||
ИТОГОВАЯ СУММА БАЛЛОВ | ||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК В | |||||||||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ УРОВНЕ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ | ||||||||||||||||
ОТ 35,5 ДО 55 БАЛЛОВ | УСТАНОВЛЕН III УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
ОТ 26,5 ДО 35 БАЛЛОВ | УСТАНОВЛЕН II УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
ОТ 15,5 ДО 26 БАЛЛОВ | УСТАНОВЛЕН I УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
ОТ 0 ДО 15 БАЛЛОВ | НЕ УСТАНОВЛЕН УРОВЕНЬ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Г | |||||||||||||
1. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ | ||||||||||||||||
1.1. СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛУГИ | ||||||||||||||||
1. ПО ПОДДЕРЖКЕ ДОМАШНЕГО ХОЗЯЙСТВА | ||||||||||||||||
1. | РАСЧИСТКА ДОРОЖЕК ОТ СНЕГА И МУСОРА (ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТУПА К ЖИЛОМУ ДОМУ И НАДВОРНЫМ ПОСТРОЙКАМ) | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
2. | ТОПКА ПЕЧЕЙ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГАЗОВОГО ИЛИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТОПЛЕНИЯ) | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
3. | ДОСТАВКА ВОДЫ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ВОДОСНАБЖЕНИЯ) | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
4. | ПОДОГРЕВ ВОДЫ (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГОРЯЧЕГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ) | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
5. | УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (КОМПЛЕКСНАЯ) | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
6. | УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ) | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
7. | УБОРКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (ВЫБОРОЧНАЯ) | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
8. | ЧИСТКА БЫТОВОЙ ТЕХНИКИ | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
9. | ЧИСТКА МЯГКОЙ МЕБЕЛИ | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
10. | ВЫНОС БЫТОВЫХ ОТХОДОВ (ТВЕРДЫХ, ЖИДКИХ) | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
11. | СТИРКА В АВТОМАТИЧЕСКОЙ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЕ | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
12. | СТИРКА В ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКОЙ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЕ | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
13. | РУЧНАЯ СТИРКА (ПРИ ОТСУТСТВИИ СТИРАЛЬНОЙ МАШИНЫ) | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
14. | ГЛАЖКА МЯГКОГО ИНВЕНТАРЯ (ОДЕЖДА, ПОСТЕЛЬНОЕ БЕЛЬЕ, ПОКРЫВАЛА, ШТОРЫ) | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
15. | МЕЛКИЙ РЕМОНТ МЯГКОГО ИНВЕНТАРЯ (ОДЕЖДА, ПОСТЕЛЬНОЕ БЕЛЬЕ, ПОКРЫВАЛА, ШТОРЫ) | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
16. | ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ТОПЛИВА (В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ БЕЗ ГАЗОВОГО ИЛИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТОПЛЕНИЯ) | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
17. | ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
18. | ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ГОТОВЫХ БЛЮД И НАПИТКОВ | |||||||||||||||
ДА | ||||||||||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Г | |||||||||||||
19. | ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА НЕПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ, ВКЛЮЧАЯ КНИГИ И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ПЕЧАТНЫЕ ИЗДАНИЯ | ||||||
ДА | |||||||
20. | ПОКУПКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ВКЛЮЧАЯ СРЕДСТВА ПО УХОДУ | ||||||
ДА | |||||||
21. | ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ВЫПИСАННЫХ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА) | ||||||
ДА | |||||||
ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА БЕСПЛАТНОЕ ИХ ПОЛУЧЕНИЕ ИЛИ ПОЛУЧЕНИЕ С 50% СКИДКОЙ | |||||||
22. | ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, КОТОРЫЕ ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ ОТПУСКАЮТСЯ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ (ФЕЛЬДШЕРОВ) БЕСПЛАТНО | ||||||
ДА | |||||||
23. | ПОЛУЧЕНИЕ КНИГ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ ИЗДАНИЙ В БИБЛИОТЕКЕ И ИХ ВОЗВРАТ | ||||||
ДА | |||||||
24. | ОТПРАВКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПОЧТОВОЙ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ, ЕЕ ПОЛУЧЕНИЕ И ДОСТАВКА | ||||||
ДА | |||||||
25. | ДОСТАВКА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ВЕЩЕЙ В СТИРКУ, ХИМЧИСТКУ ИЛИ РЕМОНТ И ИХ ДОСТАВКА ОБРАТНО | ||||||
ДА | |||||||
26. | СНЯТИЕ ПОКАЗАНИЙ ПРИБОРОВ УЧЕТА ПОТРЕБЛЕНИЯ ТЕПЛОВОЙ ЭНЕРГИИ, ГОРЯЧЕЙ И ХОЛОДНОЙ ВОДЫ, ГАЗА, ВНЕСЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ НА ПОРТАЛ ГОСУСЛУГ, ОФОРМЛЕНИЕ КВИТАНЦИЙ | ||||||
ДА | |||||||
27. | ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ СЧЕТОВ ЗА ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ, КОММУНАЛЬНЫЕ УСЛУГИ И УСЛУГИ СВЯЗИ | ||||||
ДА | |||||||
28. | ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ НАЛОГОВ, СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ГОСПОШЛИНЫ | ||||||
ДА | |||||||
29. | ОФОРМЛЕНИЕ И ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПОДПИСКИ НА ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ПЕЧАТНЫЕ ИЗДАНИЯ | ||||||
ДА | |||||||
30. | ОФОРМЛЕНИЕ И ОПЛАТА ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ЗАКАЗОВ В ИНТЕРНЕТ-МАГАЗИНАХ | ||||||
ДА | |||||||
31. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ РЕМОНТА ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ | ||||||
ДА | |||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Г | ||||
32. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ РЕМОНТНЫХ РАБОТ ПО УСТРАНЕНИЮ НЕИСПРАВНОСТЕЙ В СИСТЕМАХ ГАЗО-, ТЕПЛО-, ЭЛЕКТРО- И ВОДОСНАБЖЕНИЯ, ВОДООТВЕДЕНИЯ | ||||||
ДА | |||||||
33. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ДЕРАТИЗАЦИИ И ДЕЗИНСЕКЦИИ | ||||||
ДА | |||||||
34. | ПОМОЩЬ В ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И АДАПТАЦИИ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ В ЦЕЛЯХ СОЗДАНИЯ БЕЗОПАСНОЙ И КОМФОРТНОЙ СРЕДЫ | ||||||
ДА | |||||||
2. ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРЕБЫВАНИЯ В ОРГАНИЗАЦИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ИЛИ ИХ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИХ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ИЛИ СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |||||||
35. | ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ПОЛЬЗОВАНИЕ ЧАСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С УТВЕРЖДЕННЫМИ НОРМАТИВАМИ | ||||||
ДА | |||||||
36. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПИТАНИЕМ В СООТВЕТСТВИИ С УТВЕРЖДЕННЫМИ НОРМАТИВАМИ | ||||||
ДА | |||||||
37. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЯГКИМ ИНВЕНТАРЕМ В СООТВЕТСТВИИ С УТВЕРЖДЕННЫМИ НОРМАТИВАМИ | ||||||
ДА | |||||||
38. | ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ПОЛЬЗОВАНИЕ МЕБЕЛИ В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ В СООТВЕТСТВИИ С РЕКОМЕНДУЕМЫМИ НОРМАТИВАМИ | ||||||
ДА | |||||||
1.2. СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО УХОДУ | |||||||
1.2.1. УСЛУГИ, ВКЛЮЧАЕМЫЕ В СОЦИАЛЬНЫЙ ПАКЕТ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА | |||||||
1. | ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПИЩИ | ||||||
ДА | |||||||
2. | ПОМОЩЬ ПРИ ПРИГОТОВЛЕНИИ ПИЩИ | ||||||
ДА | |||||||
3. | ПОДГОТОВКА И ПОДАЧА ПИЩИ | ||||||
ДА | |||||||
4. | ПОМОЩЬ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ПИЩИ К ПРИЕМУ | ||||||
ДА | |||||||
5. | КОРМЛЕНИЕ | ||||||
ДА | |||||||
6. | ПОМОЩЬ ПРИ ПРИЕМЕ ПИЩИ | ||||||
ДА | |||||||
7. | ПОМОЩЬ В СОБЛЮДЕНИИ ПИТЬЕВОГО РЕЖИМА | ||||||
ДА | |||||||
8. | УМЫВАНИЕ | ||||||
ДА | |||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Г | ||||
9. | ПОМОЩЬ ПРИ УМЫВАНИИ | ||||||
ДА | |||||||
10. | КУПАНИЕ В КРОВАТИ, ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ | ||||||
ДА | |||||||
11. | КУПАНИЕ В ПРИСПОСОБЛЕННОМ ПОМЕЩЕНИИ (МЕСТЕ), ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ | ||||||
ДА | |||||||
12. | ПОМОЩЬ ПРИ КУПАНИИ В ПРИСПОСОБЛЕННОМ ПОМЕЩЕНИИ (МЕСТЕ), ВКЛЮЧАЯ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ | ||||||
ДА | |||||||
13. | ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБТИРАНИЕ | ||||||
ДА | |||||||
14. | МЫТЬЕ ГОЛОВЫ, В ТОМ ЧИСЛЕ В КРОВАТИ | ||||||
ДА | |||||||
15. | ПОМОЩЬ ПРИ МЫТЬЕ ГОЛОВЫ | ||||||
ДА | |||||||
16. | ПОДМЫВАНИЕ | ||||||
ДА | |||||||
17. | ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РУК И НОГТЕЙ | ||||||
ДА | |||||||
18. | ПОМОЩЬ ПРИ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ РУК И НОГТЕЙ | ||||||
ДА | |||||||
19. | МЫТЬЕ НОГ | ||||||
ДА | |||||||
20. | ПОМОЩЬ ПРИ МЫТЬЕ НОГ | ||||||
ДА | |||||||
21. | ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА НОГ И НОГТЕЙ | ||||||
ДА | |||||||
22. | ПОМОЩЬ ПРИ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ НОГ И НОГТЕЙ | ||||||||
ДА | |||||||||
23. | ГИГИЕНИЧЕСКОЕ БРИТЬЕ | ||||||||
ДА | |||||||||
24. | ГИГИЕНИЧЕСКАЯ СТРИЖКА | ||||||||
ДА | |||||||||
25. | СМЕНА ОДЕЖДЫ (ОБУВИ) | ||||||||
ДА | |||||||||
26. | ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ ОДЕЖДЫ (ОБУВИ) | ||||||||
ДА | |||||||||
27. | СМЕНА НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ | ||||||||
ДА | |||||||||
28. | ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ | ||||||||
ДА | |||||||||
29. | СМЕНА ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ | ||||||||
ДА | |||||||||
30. | ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ | ||||||||
ДА | |||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Г | ||||||
31. | СМЕНА АБСОРБИРУЮЩЕГО БЕЛЬЯ, ВКЛЮЧАЯ ГИГИЕНИЧЕСКУЮ ОБРАБОТКУ | ||||||||
ДА | |||||||||
32. | ПОМОЩЬ ПРИ СМЕНЕ АБСОРБИРУЮЩЕГО БЕЛЬЯ | ||||||||
ДА | |||||||||
33. | ПОМОЩЬ ПРИ ПОЛЬЗОВАНИИ ТУАЛЕТОМ (ИНЫМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ), ВКЛЮЧАЯ ГИГИЕНИЧЕСКУЮ ОБРАБОТКУ | ||||||||
ДА | |||||||||
34. | ЗАМЕНА МОЧЕПРИЕМНИКА И (ИЛИ) КАЛОПРИЕМНИКА, ВКЛЮЧАЯ ГИГИЕНИЧЕСКУЮ ОБРАБОТКУ | ||||||||
ДА | |||||||||
35. | ПОМОЩЬ ПРИ ЗАМЕНЕ МОЧЕПРИЕМНИКА И (ИЛИ) КАЛОПРИЕМНИКА | ||||||||
ДА | |||||||||
36. | ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ | ||||||||
ДА | |||||||||
37. | ПОМОЩЬ ПРИ ПОЗИЦИОНИРОВАНИИ | ||||||||
ДА | |||||||||
38. | ПЕРЕСАЖИВАНИЕ | ||||||||
ДА | |||||||||
39. | ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕСАЖИВАНИИ | ||||||||
ДА | |||||||||
40. | ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕДВИЖЕНИИ ПО ПОМЕЩЕНИЮ, ПЕРЕСАЖИВАНИИ | ||||||||
ДА | |||||||||
41. | ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА, АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, ПУЛЬСА, САТУРАЦИИ (В СООТВЕТСТВИИ С МЕДИЦИНСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ) | ||||||||
ДА | |||||||||
42. | ПОМОЩЬ В СОБЛЮДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ | ||||||||
ДА | |||||||||
43. | ПОДГОТОВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ К ПРИЕМУ | ||||||||
ДА | |||||||||
44. | ПОМОЩЬ В СОБЛЮДЕНИИ ПРИЕМА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ | ||||||||
ДА | |||||||||
45. | ПОМОЩЬ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОЧКОВ И (ИЛИ) СЛУХОВЫХ АППАРАТОВ | ||||||||
ДА | |||||||||
46. | ПОМОЩЬ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРОТЕЗОВ ИЛИ ОРТЕЗОВ | ||||||||
ДА | |||||||||
47. | ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ ПОСИЛЬНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ | ||||||||
ДА | |||||||||
48. | ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ ПОСИЛЬНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ, ВКЛЮЧАЯ ПРОГУЛКИ | ||||||||
ДА | |||||||||
49. | ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ ПОСИЛЬНОЙ БЫТОВОЙ АКТИВНОСТИ | ||||||||
ДА | |||||||||
50. | ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ | ||||||||
ДА | |||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Г | ||||||
1.2.2. УСЛУГИ, НЕ ВКЛЮЧАЕМЫЕ В СОЦИАЛЬНЫЙ ПАКЕТ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА | |||||||||
1. ПО ПОДДЕРЖКЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ | |||||||||
1. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ) В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ НА ДОМУ | ||||||||
ДА | |||||||||
2. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ) В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ ВО ВРЕМЯ ПРОГУЛКИ | ||||||||
ДА | |||||||||
3. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ) В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ В МЕДИЦИНСКОМ СТАЦИОНАРЕ | ||||||||
ДА | |||||||||
4. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ НА ДОМУ | ||||||||
ДА | |||||||||
5. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ ВО ВРЕМЯ ПРОГУЛКИ | ||||||||
ДА | |||||||||
6. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В ДНЕВНОЕ ВРЕМЯ В МЕДИЦИНСКОМ СТАЦИОНАРЕ | ||||||||
ДА | |||||||||
7. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ НА ДОМУ | ||||||||
ДА | |||||||||
8. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ В МЕДИЦИНСКОМ СТАЦИОНАРЕ | ||||||||
ДА | |||||||||
9. | ДОСТАВКА ГРАЖДАНИНА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДА, НЕ СПОСОБНОГО ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ САМОСТОЯТЕЛЬНО ПОСЕЩАТЬ ОРГАНИЗАЦИЮ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩУЮ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ОТ МЕСТА ЕГО ЖИТЕЛЬСТВА ИЛИ МЕСТА ПРЕБЫВАНИЯ ДО ОРГАНИЗАЦИИ И ОБРАТНО | ||||||||
ДА | |||||||||
10. | ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕДВИЖЕНИИ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ (С УЧЕТОМ НАЛИЧИЯ БЕЗБАРЬЕРНОЙ СРЕДЫ ДЛЯ МАЛОМОБИЛЬНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ) | ||||||||
ДА | |||||||||
11. | ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ ПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, СРЕДСТВАМИ УХОДА | ||||||||
ДА | |||||||||
12. | ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ СИДЕНИЯ, СТОЯНИЯ, ПЕРЕМЕЩЕНИЯ (ВЕРТИКАЛИЗАЦИЯ) | ||||||||
ДА | |||||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Г | ||||
13. | ПОМОЩЬ В ПОДДЕРЖАНИИ СОЦИАЛЬНЫХ КОНТАКТОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ПОМОЩЬЮ ТЕЛЕФОННОЙ СВЯЗИ, СЕТИ "ИНТЕРНЕТ" | ||||||
ДА | |||||||
14. | ПОМОЩЬ В ОРГАНИЗАЦИИ ПОСИЛЬНОЙ ДНЕВНОЙ ЗАНЯТОСТИ (ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ, МЕЛКОЙ МОТОРИКИ, ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ, СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ) | ||||||
ДА | |||||||
15. | ПОМОЩЬ В ПРОВЕДЕНИИ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ЗАНЯТИЙ ПО АДАПТИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ, МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ | ||||||
ДА | |||||||
2. ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРЕБЫВАНИЯ В ОРГАНИЗАЦИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ИЛИ ИХ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИХ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ИЛИ СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ | |||||||
16. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРИСМОТРА ЗА РЕБЕНКОМ | ||||||
ДА | |||||||
17. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРИСМОТРА ЗА ГРАЖДАНИНОМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ИЛИ ИНВАЛИДОМ | ||||||
ДА | |||||||
1.3. СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ | |||||||
1. | СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПО ВОПРОСАМ ВНУТРИСЕМЕЙНЫХ ОТНОШЕНИЙ) | ||||||
ДА | |||||||
2. | СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПАТРОНАЖ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПО ВОЗРАСТНЫМ, ГЕНДЕРНЫМ, СЕМЕЙНЫМ И ИНЫМ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИМ ПРОБЛЕМАМ) | ||||||
ДА | |||||||
3. | ОКАЗАНИЕ КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ АНОНИМНО (В ТОМ ЧИСЛЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕЛЕФОНА ДОВЕРИЯ) | ||||||
ДА | |||||||
1.4. СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ УСЛУГИ | |||||||
1. | ОБУЧЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКИМ НАВЫКАМ ОБЩЕГО УХОДА ЗА ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМИ ПОЛУЧАТЕЛЯМИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПОЛУЧАТЕЛЯМИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ИМЕЮЩИМИ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ | ||||||
ДА | |||||||
2. | ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ РОДИТЕЛЯМ И ИНЫМ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, ВОСПИТЫВАЕМЫХ ДОМА, В ОБУЧЕНИИ ТАКИХ ДЕТЕЙ НАВЫКАМ САМООБСЛУЖИВАНИЯ, ОБЩЕНИЯ, НАПРАВЛЕННЫМ НА РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ | ||||||
ДА | |||||||
3. | СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ, ВКЛЮЧАЯ ДИАГНОСТИКУ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ | ||||||
ДА | |||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Г | ||||
4. | ФОРМИРОВАНИЕ ПОЗИТИВНЫХ ИНТЕРЕСОВ (В ТОМ ЧИСЛЕ В СФЕРЕ ДОСУГА) | ||||||
ДА | |||||||
5. | ОРГАНИЗАЦИЯ ДОСУГА (ПРАЗДНИКИ, ЭКСКУРСИИ И ДРУГИЕ КУЛЬТУРНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ) | ||||||
ДА | |||||||
1.5. СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВЫЕ УСЛУГИ | |||||||
1. | ПРОВЕДЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ТРУДОВЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И ОБУЧЕНИЮ ДОСТУПНЫМ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ НАВЫКАМ | ||||||
ДА | |||||||
2. | ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ТРУДОУСТРОЙСТВЕ | ||||||
ДА | |||||||
3. | ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ В ПОЛУЧЕНИИ ОБРАЗОВАНИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ИНВАЛИДАМИ (ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ) В СООТВЕТСТВИИ С ИХ СПОСОБНОСТЯМИ | ||||||
ДА | |||||||
1.6. СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ УСЛУГИ | |||||||
1. | ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОФОРМЛЕНИИ И ВОССТАНОВЛЕНИИ УТРАЧЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ | ||||||
ДА | |||||||
2. | ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ПОЛУЧЕНИИ ЮРИДИЧЕСКИХ УСЛУГ (В ТОМ ЧИСЛЕ БЕСПЛАТНО) | ||||||
ДА | |||||||
3. | ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ЗАЩИТЕ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ | ||||||
ДА | |||||||
1.7. УСЛУГИ В ЦЕЛЯХ ПОВЫШЕНИЯ КОММУНИКАТИВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ИМЕЮЩИХ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ | |||||||
1. | ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ ОБЩЕНИЯ ПОСРЕДСТВОМ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КОММУНИКАЦИИ (ЖЕСТЫ, СИМВОЛЫ, ИНЫЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА) | ||||||
ДА | |||||||
2. | ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ ПОЛЬЗОВАНИЯ МОБИЛЬНЫМ ТЕЛЕФОНОМ, КОМПЬЮТЕРОМ, СЕТЬЮ "ИНТЕРНЕТ" | ||||||
ДА | |||||||
3. | ПОМОЩЬ В НАПИСАНИИ, ЧТЕНИИ ПИСЕМ (СООБЩЕНИЙ), В ТОМ ЧИСЛЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ | ||||||
ДА | |||||||
4. | ПОМОЩЬ В ОСВОЕНИИ НАВЫКОВ САМООБСЛУЖИВАНИЯ, САМОКОНТРОЛЯ, САМОРЕГУЛЯЦИИ, ОБЩЕНИЯ И ПОВЕДЕНИЯ В СОЦИУМЕ | ||||||
ДА | |||||||
5. | ПРОВЕДЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ | ||||||
ДА | |||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Г | ||||
1.8. СРОЧНЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ | |||||||
1. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕСПЛАТНЫМ ГОРЯЧИМ ПИТАНИЕМ ИЛИ НАБОРАМИ ПРОДУКТОВ | ||||||
ДА | |||||||
2. | ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОДЕЖДОЙ, ОБУВЬЮ И ДРУГИМИ ПРЕДМЕТАМИ ПЕРВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ | ||||||
ДА | |||||||
3. | ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЕННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ | ||||||
ДА | |||||||
4. | ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ВРЕМЕННОГО ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ | ||||||
ДА | |||||||
5. | ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЦЕЛЯХ ЗАЩИТЫ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ | ||||||
ДА | |||||||
6. | ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ЭКСТРЕННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ К ЭТОЙ РАБОТЕ ПСИХОЛОГОВ И ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ДУХОВЕНСТВА ТРАДИЦИОННЫХ РЕЛИГИЙ | ||||||
ДА | |||||||
7. | ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ | ||||||
ДА | |||||||
8. | ПОМОЩЬ В ПОЛУЧЕНИИ ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ | ||||||
ДА | |||||||
9. | ПОМОЩЬ В СЛЕДОВАНИИ К МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ) ГРАЖДАНИНУ, ПОПАВШЕМУ В ТРУДНУЮ ЖИЗНЕННУЮ СИТУАЦИЮ (КРАЖА ИЛИ УТЕРЯ | ||||||
ДА | |||||||
ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ЛИЧНОСТЬ, ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ) | |||||||
10. | ПОМОЩЬ В ОФОРМЛЕНИИ ПЕНСИЙ, ПОСОБИЙ, ВЫПЛАТ, ЛЬГОТ | ||||||
ДА | |||||||
11. | ПОМОЩЬ В ОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТОВ НА ПОГРЕБЕНИЕ | ||||||
ДА | |||||||
12. | СОПРОВОЖДЕНИЕ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПОЛУЧАЮЩИХ СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ В ЦЕЛЯХ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА ЗА УКАЗАННЫМИ ПОЛУЧАТЕЛЯМИ | ||||||
ДА | |||||||
2. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ | |||||||
2.1. МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ В РАМКАХ СИСТЕМЫ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА | |||||||
1. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ | ||||||
ДА | |||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Г | ||||
2. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ | ||||||
ДА | |||||||
3. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СКОРОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ СКОРОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ, МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ | ||||||
ДА | |||||||
4. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ | ||||||
ДА | |||||||
5. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ, ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ, ПЕРИОДИЧЕСКИХ) | ||||||
ДА | |||||||
6. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОДГОТОВКЕ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ, ОКАЗЫВАЮЩУЮ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ, МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ПЛАНОВОЙ ФОРМЕ | ||||||
ДА | |||||||
7. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОСЕЩЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ | ||||||
ДА | |||||||
8. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРОВЕДЕНИИ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ | ||||||
ДА | |||||||
9. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ РЕЦЕПТА ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА) НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ОТПУСКАЕМЫЕ В ТОМ ЧИСЛЕ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ИХ БЕСПЛАТНОЕ ПОЛУЧЕНИЕ | ||||||
ДА | |||||||
10. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ | ||||||
ДА | |||||||
11. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРОХОЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ЦЕЛЯХ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ | ||||||
ДА | |||||||
12. | СОДЕЙСТВИЕ В ПРОХОЖДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ | ||||||
ДА | |||||||
13. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ КОПИИ АКТА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И (ИЛИ) ПРОТОКОЛА ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ | ||||||
ДА | |||||||
14. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА) | ||||||
ДА | |||||||
15. | СОДЕЙСТВИЕ ВО ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ИНДИВИДУАЛЬНУЮ ПРОГРАММУ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА) | ||||||
ДА | |||||||
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Г | ||||
16. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ПЕРЕЧНЕМ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ В СООТВЕТСТВИИ С ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА) | ||||||
ДА | |||||||
17. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДУ (РЕБЕНКУ-ИНВАЛИДУ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА | ||||||
ДА | |||||||
18. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДУ (РЕБЕНКУ-ИНВАЛИДУ) ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ РЕГИОНАЛЬНОГО БЮДЖЕТА | ||||||
ДА | |||||||
2.2. ИНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОЦИАЛЬНОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ | |||||||
1. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ, НЕ ОТНОСЯЩЕЙСЯ К СОЦИАЛЬНЫМ УСЛУГАМ, ВКЛЮЧАЯ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЛЯ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ИХ ПОЛУЧЕНИЕ | ||||||
ДА | |||||||
2. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ И ОФОРМЛЕНИИ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ | ||||||
ДА | |||||||
3. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ | ||||||
ДА | |||||||
4. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ | ||||||
ДА | |||||||
5. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОЛУЧЕНИИ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ | ||||||
ДА | |||||||
6. | СОДЕЙСТВИЕ В ПОСЕЩЕНИИ ТЕАТРОВ, ВЫСТАВОК И ИНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ | ||||||
ДА | |||||||
ЭКСПЕРТЫ ПО ОЦЕНКЕ НУЖДАЕМОСТИ
Эксперт по оценке
нуждаемости: ____________________________ ________________
(ФИО) (подпись)
Эксперт по оценке
нуждаемости: ____________________________ ________________
(ФИО) (подпись)
______________________