Отчет
о предоставлении социальных услуг по уходу,
включенных в социальный пакет долговременного ухода,
предоставляемых гражданину бесплатно в форме
социального обслуживания на дому
за _______________ 20__ г.
(месяц)
__________________________ N ______________
(дата составления)
Поставщик социальных услуг: _______________________________________________
(наименование организации)
Получатель социальных услуг по
уходу: ______________________________________
(ФИО)
Дополнение к индивидуальной программе от _____________ N __________________
1. Отчет помощника по уходу: ______________________________________________
(ФИО)
1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода | |
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах) | |
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах) | |
Наименование <1> | Общее количество |
1.4. Отметка о затруднениях при предоставлении социальных услуг по уходу,
включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (при
наличии) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Помощник по уходу: Получатель
социальных услуг по
уходу:
_______________ __________________ ________________ ___________________
(подпись) (ФИО) (подпись) (ФИО)