Типовая форма
┌════════════════════════════════‰
│ Отметка о размещении сведений │
│ в едином реестре контрольных │
│(надзорных) мероприятий, QR-код │
└════════════════════════════════…
Оформляется на бланке
Департамента внутреннего контроля и
надзора Ненецкого автономного округа
ПРОВЕРОЧНЫЙ ЛИСТ,
используемый для проведения контрольного (надзорного)
мероприятия по соблюдению требований к техническому
состоянию и эксплуатации аттракционов
Наименование вида контроля (надзора) | Региональный государственный контроль (надзор) в области технического состояния и эксплуатации аттракционов на территории Ненецкого автономного округа |
Наименование контрольного (надзорного) органа | Департамент внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа |
Реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа | Приказ Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа от "___" ___________ 20___ г. N _________ |
Вид контрольного (надзорного) мероприятия | |
Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие | |
Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации гражданина или индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами | |
Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа | |
Реквизиты решения ДВКН НАО о проведении контрольного (надзорного) мероприятия | |
Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия | |
Должность, фамилия и инициалы должностного лица, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист | |
Дата заполнения проверочного листа | "____" _________________ 20___ г. |