Об утверждении административного регламента предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги "Назначение и выплата ежегодной денежной компенсации расходов, фактически понесенных за санаторно-курортное лечение почетными гражданами города Краснодара" (с изменениями на 31 октября 2023 года)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

о предоставлении муниципальной услуги "Назначение и выплата ежегодной денежной компенсации расходов, фактически понесенных за санаторно-курортное лечение почетными гражданами города Краснодара"

Начальнику управления по социальным вопросам администрации муниципального образования город Краснодар

___________________________________

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

____________________________________

(номер СНИЛС)

____________________________________

(адрес регистрации по месту жительства заявителя)

____________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне ежегодную денежную компенсацию расходов, фактически понесенных за санаторно-курортное лечение Почетным гражданином города Краснодара в соответствии с решением городской Думы Краснодара от 27.02.2007 N 20 п.25 "Об утверждении Положения о звании "Почетный гражданин города Краснодара".

______________________________________________________________________

(наименование и адрес санаторно-курортной организации)

______________________________________________________________________

(период пребывания в санаторно-курортной организации)

______________________________________________________________________

(общая стоимость путевки (курсовки), руб.

Сумму ежегодной денежной компенсации расходов прошу перечислить в

______________________________________________________________________

(наименование и реквизиты кредитной организации)

______________________________________________________________________

(номер счета заявителя)

Я предупрежден(а), что:

при замещении должности, предусматривающей наличие ограничений, связанных с денежными правами, выплатами, компенсациями имущественного характера, я вправе отказаться от данной выплаты в порядке, установленном решением городской Думы Краснодара от 27.02.2007 N 20 п.25 "Об утверждении Положения о звании "Почетный гражданин города Краснодара".

В соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие управлению по социальным вопросам администрации муниципального образования город Краснодар на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес места жительства, серию, номер, дату и место выдачи основного документа, удостоверяющего личность, номер СНИЛС, контактный(е) телефон(ы), в целях осуществления действий, предусмотренных административным регламентом предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги "Назначение и выплата ежегодной денежной компенсации расходов за санаторно-курортное лечение, фактически понесенных почетными гражданами города Краснодара".

Предоставляю управлению по социальным вопросам администрации муниципального образования город Краснодар право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, публикацию.

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Срок действия настоящего согласия - период времени до истечения установленных нормативными актами сроков хранения соответствующей информации или документов.

Я несу ответственность за представление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений в соответствии с действующим законодательством.

"_____" ______________ 20_____год

________________

___________________

(дата)

(Ф.И.О.)