Приложение 4
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего
хозяйства и природопользования
Пензенской области
по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений
на строительство в случае
осуществления строительства,
реконструкции объекта
капитального строительства,
строительство, реконструкцию
которого планируется осуществлять
в границах особо охраняемой
природной территории
регионального значения
(за исключением
лечебно-оздоровительных
местностей и курортов)
Фирменный бланк заявителя В Министерство лесного, охотничьего
(при наличии) хозяйства и природопользования
Пензенской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменения в разрешение на строительство
в случае осуществления строительства, реконструкции объекта капитального
строительства, строительство, реконструкцию которого планируется
осуществлять в границах особо охраняемой природной территории
регионального значения (за исключением лечебно-оздоровительных
местностей и курортов), в связи с необходимостью продления
срока действия разрешения
Для юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Полное наименование: ______________________________________________________
Юридический адрес: ________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
ОГРН (ОГРНИП): ____________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
Банковские реквизиты: _____________________________________________________
Ф.И.О. руководителя: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для физических лиц
Дата и место рождения: ____________________________________________________
Паспорт: серия _____ N ______ код подразделения _______ кем выдан _________
___________________________________________________________________________
дата выдачи _______________________________________________________________
Адрес проживания: _________________________________________________________