N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
1. | заявитель | |||||
2. |
Результат предоставления услуги хочу получить:
В бумажном виде:
┌══‰
│ │ в многофункциональном центре ________________________________________
└══… (указать адрес)
┌══‰
│ │ в органе, принимающем решение
├══┤
│ │ ______________________________________________________________________
└══…
В электронном виде:
┌══‰
│ │ в личном кабинете единого портала
└══…
К заявлению прилагаю следующие документы
N п/п | Наименование документов |
1 | |
...... |
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(на).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных
данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных
технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных
данных".
Дата _______________ Подпись заявителя _________________
________________