Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению комитетом
природных ресурсов, лесного
хозяйства и экологии
Волгоградской области
государственной услуги
по предоставлению водных
объектов или их частей,
находящихся в собственности
Волгоградской области,
в пользование на основании
решений о предоставлении
водных объектов в пользование
Образец
Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование
на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая
форма юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического
лица и индивидуального предпринимателя)
действующего на основании: устава положения иное (указать вид документа) | , | ||||||
Место нахождения (для юридического лица) | |||||||
Индивидуальный номер налогоплательщика | |||||||
Код по ОКВЭД по основной деятельности, соответствующей цели предполагаемого водопользования (для юридического лица) | |||||||
Адрес электронной почты | |||||||
В лице | |||||||
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью) | |||||||
контактный телефон _______________, | |||||||
действующий от имени юридического лица: без доверенности | |||||||
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов) | |||||||
на основании доверенности, удостоверенной | |||||||
(Ф.И.О. нотариуса, округ) | |||||||
"__" ___________ ____ г., N в реестре ___________ по иным основаниям | |||||||
(наименование и реквизиты документа) | |||||||
дата рождения | |||||||
паспорт серии | N | код подразделения | , | ||||
(иной документ, удостоверяющий личность) | |||||||
выдан "__" ___________ ____ г. | , | ||||||
(когда и кем выдан) | |||||||
адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания | |||||||
(полностью место регистрации, фактического проживания) | |||||||
Прошу предоставить в пользование: | |||||||
(наименование, идентификационные характеристики водного объекта, сведения о координатах местоположения береговой линии (границы водного объекта), содержащиеся в государственном водном реестре) | |||||||
(место расположения заявленной к использованию части водного объекта с указанием координат места водопользования, координат местоположения береговой линии (границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование (координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования) | |||||||
(вид, цель и срок водопользования) | |||||||
(параметры водопользования (в тыс. куб. м или кв. км); сведения о заявляемом объеме сброса сточных вод (в случае использования водного объекта для сброса сточных вод, сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства); сведения о заявляемом объеме забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта (в случае использования водного объекта для забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель, для забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для осуществления аквакультуры (рыбоводства) | |||||||
(регистрационный код гидротехнических сооружений в Российском регистре гидротехнических сооружений (в случае использования водного объекта для осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) в прудах, образованных водоподпорными сооружениями на водотоках, и с акваторией площадью не более 200 гектаров, а также на водных объектах, используемых в процессе функционирования мелиоративных систем, а также для осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) на водных объектах с акваторией площадью больше 200 гектаров, образованных до 1980 года водоподпорными сооружениями на водотоках) | |||||||
(регистрационный номер лицензии на пользование недрами (в случае использования водного объекта для разведки и добычи полезных ископаемых) | |||||||
в целях: (нужное отметить) | |
сброса сточных вод; | |
строительства и реконструкции гидротехнических сооружений; | |
создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок, морских плавучих (передвижных) платформ, морских стационарных платформ и искусственных островов; | |
строительства и реконструкции мостов, подводных переходов, трубопроводов и других линейных объектов, если такие строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов водных объектов; | |
разведки и добычи полезных ископаемых; | |
проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 47 Водного кодекса Российской Федерации; | |
подъема затонувших судов; | |
сплава древесины; | |
забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель; | |
забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства) | |
осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) в прудах, образованных водоподпорными сооружениями на водотоках и с акваторией площадью не более 200 гектаров, а также на водных объектах, используемых в процессе функционирования мелиоративных систем | |
осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) на водных объектах с акваторией площадью больше 200 гектаров, образованных до 1980 года водоподпорными сооружениями на водотоках | |
сроком с " " 20 г. по " " 20 г. | |
(указывается дата начала и окончания водопользования) | |
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а). | |
"__" __________ 20__ г. "___" ч "___" мин. | |
(дата и время подачи заявления) | |
/ | / | ||
(подпись заявителя) | (полностью Ф.И.О.) | ||
N записи в таблице учета входящих документов _________ | |||