О внесении изменений в распоряжение от 27.02.2015 N 4/08-2 и признании утратившими силу некоторых распоряжений

Заявление о прекращении публичного сервитута

1

Департамент имущественных отношения Тюменской области

(наименование органа, принимающего решение

о прекращении публичного сервитута)

2

Сведения о лице, представившем заявление о прекращении публичного сервитута (далее - Заявитель):

Заявитель - гражданин (физическое лицо)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер

Выдавший орган

Дата выдачи

Место жительства

Почтовый адрес

Номер телефона

Адрес электронной почты

Заявитель - юридическое лицо

Полное наименование

Сокращенное наименование

Организационно-правовая форма

Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)

Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)

Адрес электронной почты

ОГРН

ИНН

3

Сведения о представителе Заявителя:

3.1

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

3.2

Адрес электронной почты

3.3

Номер телефона

3.4

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

4

Прошу прекратить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов)

5

Кадастровый номер земельного участка (при их наличии), в отношении которого или части которого предлагается прекратить публичный сервитут

6

Учетный номер части земельного участка в отношении которой предлагается прекратить публичный сервитут <1>

7

Адрес (местоположение) <2>

8

Обоснование необходимости прекращения публичного сервитута

9

Документы, прилагаемые к заявлению:

10

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

11

Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления)

По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:

По электронной почте в форме электронного документа по адресу:

12

Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги:

посредством направления СМС-сообщения на номер телефона

посредством направления уведомления на электронный адрес:

13

Подпись:

Дата:

_____________

(подпись)

__________________

(инициалы, фамилия)

"___" __________ ______ г.