Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Департаментом имущественных отношений Тюменской области
государственной услуги "Установление сервитута в отношении
земельного участка, находящегося в
государственной собственности"
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. | Заявитель - гражданин (физическое лицо) | ||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Дата рождения | |||||||
Место рождения | |||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | |||||||
Серия и номер | |||||||
Выдавший орган | |||||||
Дата выдачи | |||||||
Место жительства | |||||||
Почтовый адрес <1> | |||||||
Номер телефона <1> | |||||||
Адрес электронной почты <1> | |||||||
СНИЛС <1> | ОГРНИП <2> | ||||||
Заявитель - юридическое лицо | |||||||
Полное наименование юридического лица | |||||||
Место нахождения | |||||||
ОГРН | |||||||
ИНН <1> | |||||||
Номер телефона <1> | |||||||
Адрес электронной почты | |||||||
Представитель Заявителя (заполняется в случае обращения Представителя Заявителя физического или юридического лица) | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Место жительства | |||||||
Номер телефона <1> | |||||||
Дата и номер доверенности | |||||||
2. | Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка | ||||||
Кадастровый номер земельного участка, если сервитут необходимо установить в отношении всего земельного участка <1> | |||||||
Адрес (местоположение) земельного участка <1> | |||||||
Площадь земельного участка <1> | |||||||
Предполагаемый срок действия сервитута | |||||||
Цель установления сервитута | |||||||
3. | Способ получения результата предоставления государственной услуги: | ||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления) | |||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | |||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | |||||||
В случае подачи заявления с использованием Портала услуг Тюменской области результат предоставления государственной услуги направляется в форме электронного документа в личный кабинет на Портале услуг Тюменской области, а также может быть получен в форме документа на бумажном носителе по выбору Заявителя: | |||||||
в Департаменте имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) | |||||||
в Многофункциональном центре по адресу: | |||||||
4. | Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги: | ||||||
посредством направления СМС-сообщения на номер телефона | |||||||
посредством направления уведомления на электронный адрес: | |||||||
5. | Примечание <1>: | ||||||
6. | Подпись Заявителя (Представителя Заявителя) | Дата | |||||
_______________ / (Подпись) | _________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" _______ ____ г. | |||||
________________
<1> Указывается по желанию Заявителя.
<2> Заполняется в случае, если Заявителем является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию Заявителя).