(введено постановлением Правительства Липецкой области от 19.06.2024 N 344)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении предоставления компенсации расходов
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан
В _________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Заявитель ___________________________________________
Представитель _____________________________________
N ______________ от ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения ________________________
СНИЛС ________________________________
Тел. _____________________
Адрес электронной почты ____________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории Липецкой области
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания на территории Липецкой области (в
случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Липецкой
области)
___________________________________________________________________________
Сведения о представителе
Вид представителя _________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________
Дата рождения
СНИЛС __________________________________________________