ЗАЯВЛЕНИЕ
о перерасчете компенсации расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг отдельным
категориям граждан
В _________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Заявитель _________________________________________________________________
Представитель _____________________________________________________________
N _________________ от __________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения _____________________________
СНИЛС ___________________________________
Тел. ______________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории Липецкой области
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания на территории Липецкой области (в
случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Липецкой
области)
___________________________________________________________________________
Сведения о представителе
Вид представителя _________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
СНИЛС _____________________________________________________________________
Тел. ______________________________________________________________________