"Приложение 4
к Административному регламенту
Форма
Дата поступления заявления <19> _________________________________ -------------------------------- <19> Заполняется специалистами территориальных отделов - государственных лесничеств (указывается дата поступления заявления). | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о принятии решения о подготовке договора купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд граждан (далее - Договор) для отопления жилых домов, квартир (при отсутствии центрального и газового отопления) | ||||||||
В __________________ территориальный отдел - государственное лесничество от | ||||||||
. | ||||||||
(Ф.И.О. гражданина (заявителя), дата рождения) | ||||||||
Адрес регистрации и адрес проживания заявителя __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Данные документа, удостоверяющего личность гражданина (заявителя): | ||||||||
. | ||||||||
(тип, серия и номер, когда и кем выдан, код подразделения) | ||||||||
СНИЛС заявителя _______________________________________________________. Контактные данные (контактный телефон и (или) адрес электронной почты | ||||||||
заявителя | . | |||||||
(заполняется в случае подачи заявления заявителем) | ||||||||
. | ||||||||
(Ф.И.О. и дата рождения представителя заявителя - в случае подачи заявления через представителя) | ||||||||
Данные документа, удостоверяющего личность представителя заявителя: | ||||||||
. | ||||||||
(серия и номер, когда и кем выдан - в случае подачи заявления через представителя) | ||||||||
Контактные данные (контактный телефон и (или) адрес электронной почты | ||||||||
представителя заявителя | . | |||||||
(заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя) | ||||||||
В целях отопления жилых домов, квартир (при отсутствии центрального и газового отопления) прошу заключить Договор для заготовки древесины в __________________________ лесничестве в объеме ____________ куб. м <20>. -------------------------------- <20> В соответствии с Законом Вологодской области от 12.01.2007 N 1551-ОЗ. Сообщаю, что размер моей доли в праве собственности на жилой дом (квартиру) составляет ________________________________________________________________. Сообщаю следующие данные для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для заключения Договора: Кадастровый номер (при наличии), адрес жилого дома (квартиры), для отопления которого необходима древесина (при отсутствии центрального и газового отопления): __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Полное наименование и адрес наймодателя, реквизиты договора найма <21>: __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. -------------------------------- <21> Заполняется заявителем являющимся нанимателем жилого дома, квартиры государственного жилищного фонда или муниципального жилищного фонда. Сообщаю, что размер моей доли в праве собственности на жилой дом (квартиру) составляет: _______________________________________________________________. | ||||||||
Сообщаю, что являюсь инвалидом и претендую на получение древесины для целей отопления жилых домов с применением коэффициента 0,5 при расчете платы по Договору. | ||||||||
(поставить отметку при необходимости) | ||||||||
Сообщаю, что принадлежу к коренному малочисленному народу Севера, Сибири и Дальнего Востока - вепсам и веду традиционную хозяйственную деятельность коренных малочисленных народов на территории традиционного проживания <22>. | ||||||||
(поставить отметку при необходимости) | ||||||||
-------------------------------- <22> В случае подачи заявления в соответствии с частью 2 статьи 30 Лесного кодекса Российской Федерации на территории Бабаевского муниципального округа Вологодской области и Вытегорского муниципального района Вологодской области. | ||||||||
Сообщаю, что лесные насаждения для указанной цели ранее __________________ | ||||||||
. | ||||||||
(не предоставлялись/предоставлялись в (указать дату получения древесины) | ||||||||
Принятое решение по результатам рассмотрения заявления вручить лично, направить по почте (нужное подчеркнуть). Ответственность за отчуждение или передачу другому лицу древесины полученных лесных насаждений мне разъяснена <23>. -------------------------------- <23> За отчуждение или передачу другому лицу древесины, заготовленной для собственных нужд, законодательством Российской Федерации установлена ответственность в виде 9-кратной стоимости заготовленной древесины, определенной по ставкам платы за единицу объема древесины лесных насаждений, установленным в соответствии с частью 4 статьи 76 Лесного кодекса Российской Федерации органами государственной власти субъектов Российской Федерации, Правительством Российской Федерации. В соответствии с частью 4.1 статьи 30 Лесного кодекса Российской Федерации древесина, заготовленная гражданами для собственных нужд, не может отчуждаться или переходить от одного лица к другому иными способами. | ||||||||
"__"__________ 20__ г. | ||||||||
(дата) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
Приложение:". | ||||||||