для физических лиц
(индивидуальных предпринимателей)
<1> N запроса | ||||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | ||||||
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) <4> | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя <5> | ||||||
ОГРНИП <6> | ||||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя <7> | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя <8> | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ <9> | ||||||
Представлены следующие документы | ||||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||
Способ получения результата | ||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||
________________
<4> Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги.
<5> Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель".
<6> Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель".
<7> Заголовок зависит от типа заявителя.
<8> Заголовок зависит от типа заявителя.
<9> Наполнение блока и состав полей зависят от услуги.