О внесении изменений в постановление Правительства Республики Коми от 29 августа 2011 г. N 348 "О некоторых вопросах, связанных с перевозкой пассажиров и багажа легковым такси на территории Республики Коми"

Приложение 4
к порядку
ведения регионального реестра
перевозчиков легковым такси
на территории Республики Коми
и внесения в него изменений

Форма

ВЫПИСКА

из регионального реестра перевозчиков легковым такси

на территории Республики Коми по состоянию

на ____ ______ _____ г.

1. Наименование уполномоченного органа, выдавшего разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Республики Коми (далее - разрешение): ______________________.

2. Статус разрешения: ________________________________________________.

3. Дата предоставления разрешения и дата окончания срока действия разрешения: ______________________________________________________________.

4. Реквизиты решений о предоставлении, приостановлении, возобновлении и об аннулировании действия разрешения: __________________________________.

5. Номер записи в региональном реестре перевозчиков легковым такси на территории Республики Коми: ______________________________________________.

6. Дата внесения записи в региональный реестр перевозчиков легковым такси на территории Республики Коми: _____________________________________.

7. Полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы (в случае обращения юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (в случае обращения индивидуального предпринимателя), фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (в случае обращения физического лица): ___________________________________________________________________.

8. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) (в случае обращения юридического лица или индивидуального предпринимателя): ________________________________________________________.

9. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________.

10. Номера записей в региональном реестре легковых такси на территории Республики Коми, содержащих сведения о легковых такси, используемых перевозчиком легковым такси для осуществления перевозок пассажиров и багажа легковым такси: __________________________________________________________.

________________