N запроса | |||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||
Данные заявителя (юридического лица) | |||||
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) | |||||
Организационно-правовая форма юридического лица | |||||
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица | |||||
ОГРН | |||||
Юридический адрес | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Почтовый адрес | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок
площадью _______________ кв.м,
местоположение земельного участка: ____________________________________
___________________________________________________________________________
кадастровый номер ____________________________________________________,
цель использования земельного участка _________________________________
реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или
муниципальных нужд _______________________________________________________,
(в случае, если земельный участок предоставляется взамен
земельного участка, изымаемого для государственных или
муниципальных нужд)
реквизиты решения об утверждении документа территориального
планирования и (или) проекта планировки
___________________________________________________________________________
(в случае, если земельный участок предоставляется для размещения
объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)
реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления
земельного участка ________________________________________________________
(в случае, если испрашиваемый земельный участок
образовывался или его границы уточнялись на основании
данного решения)
Представлены следующие документы | ||||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||
Способ получения результата | ||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||