N запроса | |||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Дата рождения | |||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя <1> | |||||
ОГРНИП <2> | |||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||
Вид | |||||
Серия | Номер | ||||
Выдан | Дата выдачи | ||||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя <3> | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя <4> | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок
площадью _______________ кв.м,
местоположение земельного участка: ____________________________________
___________________________________________________________________________
кадастровый номер ____________________________________________________,
цель использования земельного участка _________________________________
реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или
муниципальных нужд ___________________________________________________,
(в случае, если земельный участок предоставляется
взамен земельного участка, изымаемого для
государственных или муниципальных нужд)
реквизиты решения об утверждении документа территориального
планирования и (или) проекта планировки
___________________________________________________________________________
(в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов,
предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)
реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления
земельного участка ________________________________________________________
(в случае, если испрашиваемый земельный участок
образовывался или его границы уточнялись на основании
данного решения)
Представлены следующие документы | |
1 | |
2 | |
3 | |
Место получения результата предоставления услуги | |||||
Способ получения результата | |||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Дата рождения | |||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | |||||
Вид | |||||
Серия | Номер | ||||
Выдан | Дата выдачи | ||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
Дата | Подпись/ФИО | ||||