О внесении изменений в приказ министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 9 декабря 2009 года N 1429-мпр

Руководителю

_____________________________________

_____________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, реализующего полномочия и организующего предоставление государственных услуг в сфере социальной защиты населения (далее - учреждение))

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ЧАСТИ РОДИТЕЛЬСКОЙ ПЛАТЫ ЗА ПРИСМОТР И УХОД ЗА ДЕТЬМИ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в учреждение:

Фамилия, имя, отчество (при наличии):

Дата рождения:

(день, месяц, год)

Пол:

(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета:

Гражданство:

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа, серия, номер:

Дата выдачи:

Кем выдан, код подразделения:

Номер телефона (при наличии):

Адрес электронной почты (при наличии):

Адрес места жительства (пребывания):

Адрес фактического проживания:

Статус заявителя:

(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о супруге родителя (законного представителя) ребенка, обратившегося в учреждение:

Фамилия, имя, отчество (при наличии):

Дата рождения:

(день, месяц, год)

Пол:

(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета:

Гражданство:

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа, серия, номер:

Дата выдачи:

Кем выдан, код подразделения:

Номер телефона (при наличии):

Адрес места жительства (пребывания):

Адрес электронной почты (при наличии):

Адрес фактического проживания:

Статус:

(родитель (усыновитель), опекун, отчим, мачеха)

Реквизиты записи акта о регистрации брака или свидетельства о регистрации брака:

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Фамилия, имя, отчество (при наличии):

Дата рождения:

(день, месяц, год)

Пол:

(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета:

Гражданство:

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации:

(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального

лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

(наименование образовательной организации)

(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указываются при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия))

Реквизиты документов, представляемых к заявлению, в том числе представленных по собственной инициативе и сведения о которых подлежат представлению в рамках межведомственного информационного взаимодействия:

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

через организацию почтовой связи:

(адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:

(номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет, ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

К заявлению прилагаются:

(перечень документов, представляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления компенсации, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.

Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления компенсации, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, семейное положение, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность) и иные персональные данные, содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению.

Обработка персональных данных осуществляется в целях реализации меры социальной поддержки.

Настоящее согласие действует с момента подписания до достижения цели обработки персональных данных.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных.

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Дата заполнения: "__" ______________ 20__ г.".