(в ред. Постановления Правительства Иркутской области от 16.05.2024 N 374-пп)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг | |
В ______________________________________________________________ (наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области) | |
Работник государственного учреждения Иркутской области _____________ Представитель _________________ | |
N _____________ от _______________ | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника государственного учреждения Иркутской области) Дата рождения ___________________________________________________ СНИЛС _________________________________________________________ Телефон ________________________________________________________ Адрес электронной почты __________________________________________ | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории Иркутской области ________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания на территории Иркутской области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Иркутской области) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ |
Сведения о представителе |
Вид представителя ________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________ Дата рождения ___________________________________________________ СНИЛС _________________________________________________________ Телефон ________________________________________________________ Адрес электронной почты __________________________________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг |
Вид жилого помещения | |
Номер лицевого счета | |
Кем является заявитель | |
Сведения о правообладателе жилого помещения | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Дата рождения | Если есть |
СНИЛС | Если есть |
Кем является правообладатель жилого помещения | |
Кадастровый номер жилого помещения | |
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Орган, выдавший документ | |
Сведения о договоре найма жилого помещения | |
Наименование документа | |
Номер документа | |
Дата выдачи документа | |
Орган, выдавший документ | |
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма | |
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма | |
Вид отопления | Вид отопления/подвид (если есть) |
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния; решение суда) |
1 | ||||||
2 |
Прошу предоставить меру социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в размере ____________________________ |
(указать, в форме денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг либо в твердой денежной сумме) Денежную компенсацию/твердую денежную сумму (подчеркнуть нужное) прошу направить: |