Министру здравоохранения Иркутской области ___________________________________ от _________________________________ ___________________________________ (Ф.И.О. полностью) адрес места жительства ______________ ___________________________________ ___________________________________ Паспорт гражданина РФ (серия, номер, кем и когда выдан) __________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ телефон ___________________________ эл. почта ___________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ | |
Я, _____________________________________________________________________, (Ф.И.О.) прошу заключить со мной договор о предоставлении социальной выплаты на: __________________________________________________________________________ (указывается цель предоставления социальной выплаты в соответствии с пунктом 3 Положения о порядке и условиях предоставления медицинским работникам (врачам, среднему медицинскому персоналу) медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Иркутской области, дополнительной меры социальной поддержки в виде социальной выплаты на приобретение (строительство) жилых помещений) Все необходимые документы прилагаю к настоящему заявлению. Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие ______________________________________ (наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных) _________________________________________________ (далее - Оператор) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства, номер телефона, данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность), место работы, семейное положение и иные сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах. Обработка персональных данных Оператором осуществляется в целях заключения договора о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде социальной выплаты на приобретение (строительство) жилых помещений. Настоящее согласие действует 5 лет со дня его подписания. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных Оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий тридцати дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных Оператор обязан уведомить субъекта персональных данных. По всем вопросам, связанным с предоставлением социальной выплаты, прошу Вас уведомлять меня посредством: телефона: электронной почты: почтовой связи: Я предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях в заявлении и (или) документах, прилагаемых к настоящему заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для незаконного предоставления социальной выплаты. С условиями Положения ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Подпись заявителя ___________________________ Дата "___" ____________________ ________ года. | |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | |
Выдано: ______________________________________________________ Зарегистрированы "____" ___________ 20___ года заявление N ___ и следующие документы (с указанием их наименования, реквизитов, количества экземпляров): 1. ____________________________________________________. 2. ____________________________________________________. 3. ____________________________________________________. 4. ____________________________________________________. 5. ____________________________________________________. 6. ____________________________________________________. 7. ____________________________________________________. 8. ____________________________________________________. 9. ____________________________________________________. 10. ___________________________________________________. 11. ___________________________________________________. 12. ___________________________________________________. Ф.И.О., должность и подпись лица, принявшего заявление и документы _________________________________________________________________________ | |