1. Установлен уровень нуждаемости в уходе ________________________________
2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) _________________________________________________
3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в минутах/часах) __________________________________________________
4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:
4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу __________________________
4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником по уходу по дням недели:
Дни недели | Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
1 раз в день | |||||||
2 раза в день | |||||||
3 раза в день |
4.3. Ежемесячное распределение объема социального пакета долговременного ухода по неделям и дням недели:
Количество расчетных недель в месяц - 5 | 1 неделя | 2 неделя | 3 неделя | 4 неделя | 5 неделя |
Количество расчетных дней - 30 | 5 дней | 7 дней | 7 дней | 7 дней | 4 дня |
4.4. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу <1>, включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами <2>, на получение которых выражено согласие:
________________
<1> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с перечнем социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренным приложением 6 к Модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе (далее - модель).
<2> Стандарты социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренные приложением 7 к модели.
на 1 неделе месяца