"Приложение 1
к Положению о проведении областного
конкурса "Доброе сердце"
ЗАЯВКА
на участие в областном конкурсе "Доброе сердце"
(все поля обязательны к заполнению)
1. Номинация конкурса | |
2. Название проекта | |
3. Для физического лица: Ф.И.О., адрес проживания (регистрации, фактический) | |
4. Наименование социально ориентированной некоммерческой организации/территориального общественного самоуправления (далее - организация) | |
юридический статус (юридическое лицо, без образования юридического лица) | |
Адрес местонахождения организации | |
Ф.И.О. руководителя организации | |
Ф.И.О. руководителя проекта | |
Фото руководителя проекта (в приложении к заявке в эл. виде) | |
5. Контактный телефон | |
6. Адрес электронной почты | |
7. Сайт проекта, организации, физического лица | |
8. Ссылки на средства массовой информации, сайты в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на которых размещены материалы о реализации проекта, видеофайлы, фотогалереи и т.д. | |
9. Цели и задачи проекта | |
10. Обоснование общественной значимости проекта | |
11. Целевые группы, на которые направлена реализация проекта | |
12. Информация о реализации проекта: | |
(не более 3 стр.) | |
13. Партнеры проекта | |
14. Достигнутые результаты реализации проекта | |
15. География реализации проекта | |
16. Обоснование инновационности, уникальности реализации проекта | |
17. Количество часов работы добровольцев (волонтеров) | |
18. Количество благополучателей проекта | |
Руководствуясь статьями 9, 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие аппарату Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области (далее - Оператор) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, указанных в настоящей заявке и в представленных документах, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Обработка персональных данных Оператором осуществляется в целях проведения областного конкурса "Доброе сердце".
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Срок действия согласия - 3 года.
Ф.И.О. | подпись | фамилия, инициалы | ||
"___" __________ 20__ г.". | ||||