Действующий

Об утверждении Административного регламента по назначению единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций межмуниципального или регионального характера на территории Пермского края (с изменениями на 9 июля 2024 года)



Приложение 3
к Административному регламенту
по назначению единовременной
материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате
чрезвычайных ситуаций
межмуниципального или регионального
характера на территории Пермского края



ФОРМА

УТВЕРЖДАЮ

Глава муниципального образования

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"_____" __________ 20___ г.

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

об установлении факта проживания в жилом помещении,

находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения

условий жизнедеятельности гражданина в результате

чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта Пермского края об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ______________________________, в составе:

Председатель комиссии: ___________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Провела ________________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

(дата)

Адрес места жительства: ___________________________________________________

________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________

Ф.И.О. граждан, проживающих совместно с заявителем в домовладении:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении ______________________________________

     (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен __________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

(указать, если факт проживания установлен)

Факт проживания в домовладении граждан в количестве (______чел.), проживающих совместно с заявителем, указанных в настоящем заключении, установлен/не установлен

     (нужное подчеркнуть)

на основании ____________________________________________________________

(указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ___________________________


Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности

Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности

Состояние

Невозможность проживания заявителя в жилых помещениях (местах проживания):

1) здание (жилое помещение):

фундамент

Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)

стены

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

перегородки

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

перекрытия

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

полы

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

крыша

Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)

окна и двери

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

отделочные работы

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

печное отопление

Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)

электроосвещение

Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)

прочие

Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)

2) теплоснабжение здания (жилого помещения)

Нарушено/не нарушено

3) водоснабжение здания (жилого помещения)

Нарушено/не нарушено

4) электроснабжение здания (жилого помещения)

Нарушено/не нарушено

5) возможность использования лифта

Возможно/невозможно

Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:

1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя

Доступно/недоступно

2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта

Возможно/невозможно

Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя

Нарушено/не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилых помещениях (местах проживания).

Факт нарушения условий жизнедеятельности _______________________________

     (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен

     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии: ____________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель ________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

2. иные граждане, проживающие совместно с заявителем в домовладении:

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)