Об утверждении Административного регламента по назначению единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций межмуниципального или регионального характера на территории Пермского края (с изменениями на 9 июля 2024 года)

Министру труда

и социального развития

Пермского края

от _________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _________

___________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

серия ________ номер ________________

кем выдан __________________________

дата выдачи ________________________

Контактный телефон _________________

Адрес электронной почты ____________

СНИЛС ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ______________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

(причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

(дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), СНИЛС, дата рождения, свидетельство о рождении

(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты свидетельства о государственной регистрации рождения ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства)

2. ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), СНИЛС, дата рождения, свидетельство о рождении

(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты свидетельства о государственной регистрации рождения ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

2. ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

________________________________________________________________________.

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ____________________________________________________________

Расчетный счет: __________________________________________________________

Наименование банка: ______________________________________________________

БИК ____________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

КПП ____________________________________________________________________

Номер банковской карты ___________________________________________________

"_____" ______________ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Достоверность представленных мною сведений и документов подтверждаю.

В случае перечисления мне суммы выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате представления мною документов с заведомо недостоверными сведениями, сокрытием данных, влияющих на право получения единовременной материальной помощи, обязуюсь в добровольном порядке возместить полученные мною суммы выплаты.

Даю согласие Министерству труда и социального развития Пермского края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем заявлении персональных данных и соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).

Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

___________________

(дата)

______________

(подпись)

___________________________________

(расшифровка подписи)